VI SA/Wa 2819/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz (spr.) Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Protokolant ref. staż. Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 listopada 2014 r. sprawy ze skargi M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2014 r., nr [...] Prezes NFZ działając na podstawie art. art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), nie wyraził zgody na usunięcie płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu u M. D. ("wnioskodawca, skarżący") w [...] GmbH, [...],[...], R. Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia [...] stycznia 2013 r., przekazał wniosek złożony przez M. D. o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń - zgodnie z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., do rozpatrzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Oryginał ww. wniosku wraz z tłumaczeniem części II wniosku oraz załączoną do wniosku dokumentacją w sprawie wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu [...] stycznia 2013 r. Przedmiotem wniosku wskazanym przez wnioskodawcę w części I wniosku w pkt 2.1 było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia polegającego na usunięciu płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu w zagranicznym ośrodku [...] GmbH, [...],[...], R. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego dr hab. med. M. K. - specjalisty w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. [...] w [...], skarżący w lipcu 2012 r. uległ wypadkowi na terenie N., na skutek którego został poddany operacji polegającej na nastawieniu i zespoleniu systemem 1.2 Stryker bocznego złamania kości środkowej części twarzy, za pomocą tytanowych mikropłytek. Jak wynika z informacji zawartych w dołączonej do wniosku dokumentacji, lekarz prowadzący leczenie skarżącego w N. zalecił usunięcie płytek i śrub mocujących po upływie 3 miesięcy od daty wykonania operacji. Ze względu jednak na fakt, jak wynika ze stanowiska lekarza wnioskującego, że polskie ośrodki nie posiadają narzędzi niezbędnych do usunięcia ww. zespolenia, wskazane jest skierowanie wnioskodawcy do [...] kliniki, w której wykonano zabieg chirurgiczny. Powyższą konieczność potwierdza dołączony do dokumentacji w sprawie wynik konsultacji skarżącego przeprowadzonej w dniu [...] grudnia 2012 r. w Poradni Chirurgii Szczękowo- Twarzowej USK im. [...] w [...] przez dr n. med. A. W.- specjalistę w dziedzinie chirurgii stomatologicznej. Powyższe stanowisko potwierdził opiniujący przedmiotowy wniosek prof. dr hab. n. med. P. A., który jako konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej dla województwa [...] wskazał w części IVb wniosku na brak możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, ponieważ zgodnie z informacjami uzyskanymi od firmy [...], niezbędny do usunięcia ww. zespolenia system nie jest stosowany w Polsce. Mając na uwadze powyższe opinie w sprawie oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z treści § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. wskazującego, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, pismem z dnia [...] stycznia 2013 r. Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. H.W. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku zagranicznym. Jak wynika z otrzymanej w dniu [...] lutego 2013 r. odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. n. med. H. W. potwierdził możliwość wykonania na rzecz skarżącego zabiegu usunięcia płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu w Klinice Chirurgii C. w [...]. Kopia powyższej opinii została przekazana skarżącemu przy piśmie z dnia [...] lutego 2013 r., w którym wnioskodawca został również poinformowany o zakończeniu procedowania w sprawie przedmiotowego wniosku, a także o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów i materiałów w terminie 5 dni od dnia otrzymania ww. pisma. Skarżący skorzystał z ww. możliwości informując w piśmie z dnia [...] lutego 2013 r., że w dniu [...] lutego 2013 r. poddał się zabiegowi usunięcia mikropłytek i śrub w ośrodku, w którym zostały założone, tj. w [...] GmbH w N. Wnioskodawca zwrócił się również z prośbą o pokrycie kosztów ww. zabiegu, motywując swój wniosek stanowiskiem dr. hab. med. M. K. oraz prof. dr. hab. n. med. P. A. Powyższą prośbę wnioskodawca uzasadnił dodatkowo stwierdzeniem, że polskie ośrodki nie posiadają narzędzi firmy [...], jak również brakiem dowodów na "stosowanie tej metody w Polsce". Ponadto wnioskodawca odniósł się do opinii prof. dr. hab. n. med. H. W., twierdząc, że jest ona ogólna, ponieważ "nie potwierdza możliwości wykonania zabiegu powyższą metodą", a także nie poświadcza, że Klinika Chirurgii C. w [...] posiada specjalistyczne narzędzia firmy [...]. Decyzją z dnia [...] marca 2013 r., nr [...] Prezes NFZ nie wyraził zgody na usunięcie płytek i śrub z lewego oczodołu u M. D. w klinice N. Prezes NFZ wyjaśnił, że co prawda, zarówno dr hab. med. M. K. jak i prof. dr hab. n. med. P. A., wskazali we wniosku na brak możliwości wykonania na terenie kraju niezbędnego dla skarżącego świadczenia - ze względu na brak niezbędnego do usunięcia przedmiotowego zespolenia instrumentarium, to jednak zgromadzone w trakcie postępowania dowody zaprzeczają informacjom zawartym we wniosku, a możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia została potwierdzona przez ośrodek, w którym może zostać ono wykonane. Skargę na powyższe rozstrzygnięcie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł M. D. Zaskarżonej decyzji zarzucił: I. Naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy, tj.: 1) art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. przez jego niezastosowanie mimo zaistnienia wskazanych w tym przepisie przesłanek, co w konsekwencji skutkowało odmową udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju albowiem organ błędnie uznał, że zabieg usunięcia mikropłytek i śrub mocujących z lewego oczodołu u Skarżącego może być wykonany w Polsce, 2) art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, poprzez bezprawne ograniczenie Skarżącego w zakresie korzystania z prawa do ochrony zdrowia. II. Naruszenie przepisów prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy tj.: - niezachowanie zasady obiektywizmu i nie wyrażenie zgody na przeprowadzenie u Skarżącego zabiegu w Klinice w [...], pominięcie opinii konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K., wskazujących na brak możliwości przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu w Polsce z użyciem specjalistycznego sprzętu i potwierdzających konieczność dokonania zabiegu w określonym czasie z uwagi na pogłębiające się dolegliwości bólowe i ryzyko wystąpienia u Skarżącego zapalenia kości; - brak dokładnego wyjaśnienia sprawy oraz brak wyczerpującego zbadania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego i bezpodstawne oparcie zaskarżonej decyzji wyłącznie na opiniach prof. dr hab. n. med. H. W., w których Profesor nie wskazuje wprost na możliwość wykonania we wskazanej przez niego Klinice, zabiegu usunięcia mikropłytek metodą "bezbliznową" oraz, że klinika posiada specjalistyczne narzędzia firmy [...] - niezbędne do wykonania tego rodzaju zabiegu; - pominięcie opinii prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K., wskazujących na brak możliwości przeprowadzenia zabiegu opisaną wyżej metodą i brak dostaw na terenie Polski narzędzi firmy [...]; - niepodjęcie działań mających na celu ustalenie i dokładne wyjaśnienie czy w klinice wskazanej przez prof. dr hab. n. med. H. W. stosowana jest metoda zalecana przez klinikę w [...] oraz czy polska klinika dysponuje narzędziami niezbędnymi do przeprowadzenia "bezbliznowego" zabiegu, pomimo zgłaszanych przez Skarżącego wątpliwości w tym zakresie; - bezpodstawne stwierdzenie, że termin wykonania zabiegu w klinice w [...] ustalił sam Skarżący, podczas gdy z materiału dowodowego wynika, że termin ten był przedmiotem konsultacji i uzgodnień pomiędzy Kliniką w [...], a NFZ Oddziałem [...], przed wykonaniem zabiegu; - art. 107 § 3 kpa poprzez nie wskazanie w uzasadnieniu decyzji konkretnych przyczyn, dla których organ odmówił wiarygodności opiniom prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 1414/13, uchylił zaskarżoną decyzję. Sąd wskazał, że wydana przez konsultanta krajowego opinia uzupełniająca będąca odpowiedzią na pytania Narodowego Funduszu Zdrowia sformułowane w sposób następujący: 1) czy usunięcie płytek oraz śrub mocujących z lewego oczodołu na rzecz Pana M. D., obligatoryjnie winno zostać przeprowadzone przy zastosowaniu narzędzi firmy [...] - jeśli tak, to czy wskazany w poprzedniej opinii polski ośrodek posiada takie narzędzia, jeśli nie, to czy ośrodek ten posiada instrumentarium - inne niż firmy [...] - którego użycie będzie skutkowało takim samym efektem, jak przy zastosowaniu instrumentarium ww. firmy, 2) czy zabieg usunięcia przedmiotowego zespolenia we wskazanym ośrodku krajowym mógł zostać przeprowadzony w czasie niezbędnym dla wnioskodawcy - nie udziela odpowiedzi na pytanie pierwsze, gdyż wskazuje jedynie, że Klinika Chirurgii C. posiada narzędzia firmy [...], nie udziela natomiast odpowiedzi, czy są to narzędzia kompatybilne do systemu [...]. Z opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej prof. dr hab. n. m. P. A. wynika natomiast, że brak jest możliwości leczenia skarżącego w kraju ponieważ w Polsce system płytek [...] nie jest stosowany. Sąd uznał, że koniecznym jest uzyskanie informacji od konsultanta krajowego o możliwości zastosowania do usunięcia płytek stabilizujących systemu [...] narzędzi znajdujących się ww. klinice typu [...]. W ocenie Sądu organ bezkrytycznie uznał, że opinia uzupełniająca konsultanta krajowego wskazuje na możliwość dokonania zabiegu w kraju. Tymczasem przy zastosowaniu systemów stabilizujących kości twarzo-czaszki często występuje taka sytuacja, że system stabilizujący zawiera nie tylko elementy stabilizacyjne, ale również kompatybilne z nimi narzędzia. Sąd w wytycznych wskazał, że organ winien zwrócić się do konsultanta o udzielenie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie pierwsze z opinii uzupełniającej, a następnie zająć stanowisko w sprawie mając na względzie treść orzeczenia NSA z dnia 6 czerwca 2012 r., sygn. akt II GSK 346/12. Zaskarżoną do WSA w Warszawie decyzją z dnia [...] lipca 2014 r. Prezes NFZ ponownie nie wyraził zgody na usunięcie płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu na rzecz M. D. poza granicami kraju. Organ stwierdził, że leczenie, o które wnioskuje skarżący można przeprowadzić w ośrodku krajowym, tj. w klinice C. w [...] oraz fakt, że konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej potwierdził możliwość jego wykonania w kierowanym przez siebie ośrodku w niezbędnym dla wnioskodawcy terminie. Organ zauważył także, że z pisma skarżącego z dnia [...] kwietnia 2013 r. wynika, że wnioskodawca zrealizował wnioskowane świadczenie w ośrodku zagranicznym pomimo, że konsultant krajowy prof. dr hab. med. H. W. zaproponował mu wykonanie zabiegu w ośrodku krajowym jeszcze przed udaniem się wnioskodawcy za granicę celem dokonania zabiegu. Prezes NFZ w dniu [...] kwietnia 2014 r. skierował pismo do prof. dr hab. med. H. W. z prośbą o odpowiedź na pytanie: - czy możliwe jest zastosowanie narzędzi [...] (znajdujących się w Klinice Chirurgii C. w [...]) do usunięcia płytek stabilizujących firmy [...] system 1.2. W piśmie skierowanym do ww. konsultanta krajowego Prezes NFZ uzasadnił powód zwrócenia się z kolejną prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie skarżącego, wyjaśniając, iż zgodnie z treścią wyroku, dotychczas uzyskane opinie wskazują jedynie na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Klinice Chirurgii C. w [...] (bowiem klinika ta posiada narzędzia firmy [...]), lecz nie odpowiadają na pytanie czy "są to narzędzia kompatybilne do systemu [...]". Dodatkowo, powołując się na zobowiązanie Prezesa NFZ do procedowania wniosków o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w sposób niepozostawiający żadnych wątpliwości, organ zwrócił się z prośbą o odpowiedź na pytanie, czy w przypadku skarżącego leczenie za granicą we wskazanym ośrodku w N. byłoby bardziej efektywne od leczenia, które można przeprowadzić w ośrodkach krajowych. W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. med. H. W. poinformował, iż ponownie oświadcza, że w Klinice Chirurgii C. w [...], są narzędzia kompatybilne z zespoleniem [...] system 1.2 niezbędne do usunięcia mikropłytek u wnioskodawcy. Ww. specjalista jednocześnie poinformował, że cyt. "usunięcie płytek po zespoleniu odłamów kostnych jest zabiegiem rutynowym, nagminnie wykonywanym w klinice". Na koniec swojej opinii prof. dr hab. med. H. W. podkreślił również, że w Polsce jest przedstawicielstwo firmy [...], z której zawsze można wypożyczyć różnego typu instrumentarium niezbędne do usunięcia mikropłytek. Organ podkreślił, że z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach wynika, że główną przesłanką wyrażenia zgodny na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Organ wskazał, że dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badania na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonania dalszych ustaleń w sprawie. Organ wskazał zakres przysługujących (art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach) świadczeń gwarantowanych. Jednocześnie organ wyjaśnił, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. W odniesieniu zaś do świadczeń gwarantowanych wskazanych w pkt. 14-18 ww. przepisu, tj. dotyczących leków oraz programów lekowych zastosowanie mają przepisy ustawy o refundacji tj. ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.). Nadto zwrócił uwagę, iż zgodnie treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Prezes NFZ stwierdził, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń ("koszyk") uznał dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 przywołanej ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.: wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 3ld ustawy o świadczeniach lub wymienionym w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.). Organ podkreślił, iż brak w art. 26 ust. 1 ww. ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość tzw. "koszyka". Organ ustalił, iż zakres wnioskowanego leczenia został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" wg klasyfikacji ICD-9: • 76.99 - operacje kości twarzy/stawów - inne. Prezes NFZ podkreślił, że w przedmiotowej sprawie ustalono, że zabieg usunięcia materiału zespalającego firmy [...] (system 1.2) jest możliwy do przeprowadzenia w ośrodku krajowym, tj. w Klinice Chirurgii C. w [...], wskazana przez konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej klinika, jest ośrodkiem, który powszechnie i rutynowo wykonuje tego rodzaju zabiegi, ww. ośrodek [...] dysponuje niezbędnym instrumentarium do usunięcia założonego w ośrodku n. na rzecz skarżącego materiału zespalającego firmy [...] system 1.2, a także fakt, że na terenie Polski znajduje się przedstawicielstwo firmy [...], gdzie można wypożyczyć niezbędne instrumentarium, Organ wskazał, że potwierdzona przez prof. dr hab. med. H. W. możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju nie jest teoretyczna, lecz ustalona w oparciu o indywidualne wnioski ww. specjalisty sformułowane po przeprowadzeniu osobistej konsultacji pacjenta. W skardze na ww. decyzję M.D. zarzucił: I. Naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy tj.: art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. przez jego niezastosowanie, mimo zaistnienia wskazanych w przepisie przesłanek, co w konsekwencji skutkowało odmową udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju . II. Naruszenie przepisów prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy tj.; 1) art. 7 K.p.a w zw. z art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 K.p.a. i art. 81 K.p.a. polegające na braku dokładnego wyjaśnienia sprawy, z zachowaniem zasady obiektywizmu, i zasady uwzględniania słusznego interesu obywateli, wyczerpującego zbadania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, tj.: a) wydanie zaskarżonej decyzji wyłącznie w oparciu o odpowiedź udzieloną przez prof. dr hab. n. med. H. W., która została sformułowana przez opiniującego w sposób budzący wątpliwości albowiem: - Profesor w udzielonej odpowiedzi nie wyjaśnia (podobnie jak we wcześniejszych opiniach wydawanych w toku postępowania) w sposób jednoznaczny i zrozumiały dla strony, czy istnieje możliwość wykonania, we wskazanej przez niego klinice, zabiegu usunięcia mikropłytek metodą "bezbliznową" stosowaną standardowo w klinice w [...] oraz czy klinika WUM posiada specjalistyczne narzędzia firmy [...] niezbędne do wykonania tego rodzaju zabiegu, - udzielona odpowiedź zawiera w swojej treści sprzeczność polegającą na tym, że opiniujący wskazując ogólnie na rutynowy charakter wykonywanych w Klinice WUM zabiegów usuwania płytek po zespoleniu odłamów kostnych, podaje jednocześnie, że istnieje możliwość wypożyczenia sprzętu od firmy [...], który byłby niezbędny do usunięcia mikropłytek w przypadku Skarżącego, co świadczy o tym, że konkretny zabieg usuwania mikropłytek i śrub mocujących z oczodołu metodą bezbliznową przy użyciu instrumentarium [...] nie jest wykonywany w Klinice WUM, a Klinika nie posiada odpowiedniego sprzętu; b) pominięcie opinii prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K., wskazujących na brak możliwości przeprowadzenia zabiegu opisaną wyżej metodą albowiem na terenie Polski nie przeprowadza się zabiegów usunięcia mikropłytek przy zastosowaniu metody bezbliznowej z użyciem narzędzi firmy [...] oraz wskazujących na konieczność dokonania zabiegu w określonym czasie z uwagi na pogłębiające się dolegliwości bólowe i ryzyko wystąpienia u skarżącego zapalenia kości; c) niewyjaśnienie przez organ rozbieżności pomiędzy opiniami prof. dr hab. n. med. H. W., a opiniami wydanymi przez konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. n.med. P. A. oraz dr hab. med. M. K. we wskazanym powyżej zakresie, d) brak wszechstronnego rozważenia, czy usunięcie w klinice w [...] mikropłytek i śrub mocujących z lewego oczodołu nie będzie dla skarżącego bardziej efektywne skoro ww. klinika wykonuje tego rodzaju zabiegi standardowo przy użyciu instrumentarium firmy [...] i stosuje metodę bezbliznowego usunięcia mikropłytek i śrub mocujących z oczodołu oraz z uwagi na fakt, że ww. klinika przeprowadziła u skarżącego wcześniejszy zabieg zespolenia odłamów kostnych wskazaną wyżej metodą i przy użyciu odpowiednich narzędzi; e) naruszenie art. 10 K.p.a., poprzez uniemożliwienie stronie skarżącej wypowiedzenia się co do przedstawionej przez prof. dr hab. n. med. H. W.odpowiedzi na pytania Prezesa NFZ w zakresie możliwości przeprowadzenia we wskazanej przez Profesora klinice zabiegu usunięcia mikropłytek i śrub mocujących, 2) art. 107 § 3 K.p.a poprzez nie odniesienie się w uzasadnieniu decyzji do rozbieżności pomiędzy opiniami wydanymi przez specjalistów, jak również nie wskazanie konkretnych przyczyn, dla których organ odmówił wiarygodności opiniom prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. med. M. K. Mając na uwadze powołane zarzuty, wniósł o: I. uchylenie zaskarżonej decyzji w całości; II. zasądzenie od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego kosztów postępowania według norm przepisanych. Skarżący w uzasadnienie skargi podkreślił, że brak możliwości przeprowadzenia w kraju zabiegu usunięcia mikropłytek z lewego oczodołu u skarżącego metodą i przy użyciu sprzętu zalecanego przez specjalistów z kliniki w [...] potwierdzały dwie opinie lekarza wnioskującego o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju i konsultanta wojewódzkiego. Dalej nadmienił, że opinie te wraz z zaleceniami lekarzy z [...] kliniki wskazywały na konieczność przeprowadzenia tego zabiegu w terminie ustalonym dla skarżącego z uwagi na dolegliwości bólowe i ryzyko wystąpienia zapalenia kości. Jednocześnie skarżący podkreślił, że opinie konsultanta krajowego we wskazanym wyżej zakresie nie potwierdziły jednoznacznie możliwości przeprowadzenia zabiegu w Polsce zgodnie z zaleceniami i techniką medyczną zastosowaną u skarżącego przez [...] specjalistów. W ocenie strony skarżącej organ błędnie przyjął, że nie zachodzą przesłanki uzasadniające wyrażenie zgody na przeprowadzenie u skarżącego zabiegu poza granicami kraju, naruszając tym samym przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP. Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a zgodnie z ust. 2 przepisu dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy. Skoro nie można przeprowadzić danego zabiegu w Polsce, a istnieją wskazania medyczne do jego przeprowadzenia to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju jest w pełni uzasadniona. Skarżący podniósł także, że ponownie zebrany w sprawie materiał dowodowy nie daje podstaw do przyjęcia, że zabieg usunięcia tytanowych mikropłytek i śrub mocujących z lewego oczodołu u skarżącego można było wykonać w ośrodku w Polsce przy zastosowaniu metody "bezbliznowej" i z użyciem specjalistycznego sprzętu [...] , tj. metodą powszechnie stosowaną w klinice w [...] . Zdaniem skarżącego z treści zaskarżonej decyzji wynika, że prof. dr hab. n. med. H. W. nie rozważył w swojej odpowiedzi, czy leczenie za granicą w przypadku skarżącego byłoby bardziej efektywne od leczenia w kraju z uwagi na stosowaną w klinice w [...] technikę i przy użyciu odpowiednich narzędzi. Skarżący podkreślił, że powziął wątpliwość w zakresie możliwości przeprowadzenia takiego zabiegu w kraju, albowiem na żadnym etapie postępowania nie otrzymał jednoznacznej opinii wskazującej wprost, że klinika WUM przeprowadza przedmiotowe zabiegi metodą bezbliznową przy użyciu narzędzi [...]. Ponadto, skarżący wskazał, że udzielona przez opiniującego odpowiedź budzi zastrzeżenia, albowiem zawiera w sobie sprzeczność. Z jednej strony opiniujący wskazał, że Klinika Chirurgii C. posiada narzędzia kompatybilne z zespoleniem [...] oraz, że w ww. klinice zabiegi usuwania płytek po zespoleniu odłamów kostnych są wykonywane rutynowo, po czym jednocześnie informuje, że istnieje możliwość wypożyczenia różnego rodzaju instrumentarium niezbędnego do usunięcia mikropłytek w przypadku skarżącego. W ocenie skarżącego odpowiedź opiniującego sugeruje zatem, że owszem w klinice są wykonywane zabiegi usuwania płytek po zespoleniach odłamów kostnych, ale zabieg usunięcia mikropłytek i śrub mocujących metodą bezbliznową (o której Profesor w swojej odpowiedzi w ogóle nie wspomina) przy użyciu specjalistycznego instrumentarium [...] nie należy do zabiegów rutynowo wykonywanych w klinice. Stwierdzenie opiniującego, że istnieje możliwość wypożyczenia różnego rodzaju instrumentarium, które byłoby niezbędne do usunięcia mikropłytek u skarżącego zaprzecza również by klinika posiadała właściwy sprzęt, a zabieg u skarżącego mógł być w tamtym czasie wykonany metodą bezbliznową z użyciem specjalistycznego instrumentarium, które standardowo stosowane jest w klinice w [...]. Zdaniem Skarżącego organ powinien wziąć powyższe pod rozwagę przy ocenie efektywności leczenia poza granicami kraju. Tymczasem - jak zauważa skarżący - z treści decyzji Prezesa NFZ wynika, że ani organ jako podmiot prowadzący postępowanie, ani opiniujący nie rozważyli kwestii związanych z oceną efektywności przeprowadzenia zabiegu za granicą, poprzez zweryfikowanie i porównanie sposobu i skutków leczenia stosowanego w ośrodku w kraju, przy zastosowaniu narzędzi posiadanych w tamtym czasie przez klinikę WUM ze sposobem i techniką leczenia przeprowadzanego standardowo w klinice w S. oraz skutkami takiego leczenia. Skarżący zarzucił, że organ nie poczynił żadnych ustaleń wyjaśniających czy rutynowe zabiegi przeprowadzane w klinice WUM pozwolą na uzyskanie takiego samego efektu jak w przypadku zabiegów usunięcia mikropłytek i śrub mocujących wykonywanych w klinice w [...]. Przy zabiegu przeprowadzonym odpowiednią metodą i przy zastosowaniu właściwego instrumentarium możliwe jest uniknięcie skutków ubocznych po usunięciu mikropłytek i śrub mocujących m.in. skutków w postaci blizn. Zaznaczył, że dla skarżącego jako młodej osoby miało to duże znaczenie. Zdaniem skarżącego - z treści zaskarżonej decyzji (str. [...]) wynika również, że prezes NFZ podejmując decyzję o odmowie wyrażenia zgody na leczenie kierował się faktem, że skarżący zrealizował wnioskowane świadczenie w ośrodku zagranicznym w dniu [...] lutego 2013 r. pomimo, że prof. dr hab. n. med. H.W. zaproponował wykonanie zabiegu w Klinice WUM. Skarżący wskazał, że zrealizowanie świadczenia w zagranicznym ośrodku było uzasadnione z punktu widzenia zaleceń kliniki w [...] oraz opiniodawców z NFZ [...], "zabieg usunięcia zespolenia powinien być wykonany w terminie nie krótszym niż 3 miesiące od czasu jego założenia", gdyż był wykonany w 6 miesiącu od założenia mikropłytek i usuwał zagrożenia oraz dolegliwości opisane we wniosku przez lekarza wnioskującego i konsultanta wojewódzkiego NFZ. Ponadto skarżący wskazał również, że termin wykonania zabiegu w klinice w [...] był przedmiotem konsultacji i uzgodnień pomiędzy kliniką w [...], a NFZ Oddziałem [...], przed wykonaniem zabiegu. Wynika to choćby z pisma z dnia [...] stycznia 2013 r. skierowanego przez NFZ [...] do Prezesa NFZ. W ocenie strony - fakt poddania się zabiegowi po terminie wskazanym przez wnioskującego lekarza i zalecanym przez klinikę w [...] nie może przemawiać na niekorzyść skarżącego, w sytuacji gdy nie otrzymał on jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu metodą stosowaną w klinice w [...]. Skarżący zauważył również do chwili obecnej Profesor nie udzielił jednoznacznej odpowiedzi co do możliwości przeprowadzenia tego rodzaju zabiegu. Jak wynika z orzecznictwa sądowoadministracyjnego z art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Brak zatem uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych (wyrok NSA z 06.12.2011r. II GSK 82/11). Skarżący powołując się na ww. orzeczenie stanął na stanowisku, że twierdzenie Prezesa NFZ by sam fakt przeprowadzenia u skarżącego zabiegu był przeszkodą do wydania korzystnej decyzji jest bezzasadne. Skarżący wskazał, że w oparciu o przedstawione przez organ dowody brak jest możliwości dokonania ustaleń, które następnie zostały przyjęte za podstawy faktyczne zaskarżonej decyzji (naruszenie art. 80 K.p.a.). Dla niewyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju konieczne jest prawidłowe, w sposób niebudzący wątpliwości ustalenie, że nie zachodzą przesłanki określone w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a takich ustaleń - w ocenie skarżącego - brak jest w przeprowadzonym przez organ postępowaniu. Skarżący zarzucił również, że uniemożliwiono mu wypowiedzenie się co do przedstawionej rzez prof. dr hab. n. med. H. W. odpowiedzi na pytania Prezesa NFZ w zakresie możliwości przeprowadzenia we wskazanej przez Profesora klinice zabiegu usunięcia mikropłytek i śrub mocujących, co jest sprzeczne z podstawową zasadą czynnego udziału strony w postępowaniu administracyjnym, czym narusza przepis art. 10 k.p.a. Skarżący zarzucił nadto, że organ nie odniósł się w uzasadnieniu decyzji do rozbieżności pomiędzy wydanymi w postępowaniu opiniami oraz niewskazanie w uzasadnieniu decyzji konkretnych przyczyn, dla których organ odmówił wiarygodności opiniom prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. med. M. K. (naruszenie art. 107 § 3 k.p.a.). W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi jako bezzasadnej. Ustosunkowując się do podniesionych przeciwko zaskarżonej decyzji zarzutów organ wskazał m.in., że w sprawie należy uwzględnić fakt, że krajowy konsultant poinformował, że wskazana przez niego klinika posiada niezbędne do usunięcia zespolenia instrumentarium, a oprócz tego na terenie Polski znajduje się przedstawicielstwo firmy [...], z którego można ewentualnie wypożyczyć niezbędne do usunięcia zespolenia narzędzia. Powyższe zaś świadczy o możliwości zrealizowania wnioskowanego świadczenia taką sama metodą, jak byłaby dostępna w ośrodku niemieckim, uzyskując ten sam efekt leczenia. Ponownie rozpoznając sprawę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Dokonując oceny zasadności skargi należy w pierwszej kolejności zauważyć, że niniejsza sprawa jest po raz kolejny przedmiotem orzekania Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Wyrok tut. Sądu z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 1414/13, uzyskał przymiot prawomocności, a tym samym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania, wyrażone w tym wyroku wiąże zarówno organ administracyjny, jak i sąd stosownie do art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej "p.p.s.a.". Przez ocenę prawną, o której mowa w tym przepisie rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy (por. wyroki NSA z 24 października 2011 r., sygn. akt I FSK 1596/12 i z 19 grudnia 2012 r., sygn. akt I FSK62/12 publ.: http://orzeczenia.nsa.gov.pl a także: B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka - Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, 5 wydanie. Warszawa 2013, str. 467-469 i 522 - 524 oraz W. Trybka: Istota oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania sądu administracyjnego, Przegląd Prawa Publicznego, nr 2/2014). Wyrażenie przez sąd w prawomocnym wyroku uchylającym kwestionowany akt oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania determinuje zatem zakres sądowej kontroli legalności rozstrzygnięcia wydanego w wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy przez organy administracyjne. Ponowne rozpoznanie sprawy przez sąd administracyjny ogranicza się do kontroli, czy organy administracji prawidłowo uwzględniły wytyczne zawarte w poprzednim wyroku, oraz oceny ewentualnych nowych okoliczności, które zaistniały już po wydaniu wyroku. Te natomiast kwestie, które były już przedmiotem oceny sądu, i co do których sąd nie dopatrzył się uchybień w działaniu organu administracji, ponownie oceniane być nie mogą Po uprawomocnieniu się orzeczenia, zawarte w nim stanowisko, jest wiążące nie tylko dla organów wymienionych w art. 153 p.p.s.a., lecz również wskazanych w art. 170 p.p.s.a., który to przepis stanowi, że orzeczenie prawomocne wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy i organy państwowe, a w przypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. Oznacza to, że podmioty te muszą przyjmować, że dana kwestia prawna kształtuje się tak jak stwierdzono w prawomocnym orzeczeniu i w kolejnych postępowaniach w których się pojawia nie może być ona, co do zasady, ponownie badana. Z tego powodu wszystkie rozważania na temat prawidłowości zaskarżonej decyzji muszą być rozpatrywane w oparciu o stanowisko wyrażone już przez tut. Sąd poprzednio orzekający w sprawie. Aby zaś stwierdzić zakres związania organów podatkowych, jak i Sądu w przedmiotowej sprawie, niezbędne jest odniesienie się do wyroku z dnia 16 grudnia 2013 r. I tak, w ww. wyroku zwrócono uwagę, że wydana przez konsultanta krajowego opinia uzupełniająca będąca odpowiedzią na pytania Narodowego Funduszu Zdrowia sformułowane w sposób następujący: 1) czy usunięcie płytek oraz śrub mocujących z lewego oczodołu na rzecz na rzecz Pana M. D., obligatoryjnie winno zostać przeprowadzone przy zastosowaniu narzędzi firmy [...] - jeśli tak, to czy wskazany w poprzedniej opinii polski ośrodek posiada takie narzędzia, jeśli nie, to czy ośrodek ten posiada instrumentarium - inne niż firmy [...] - którego użycie będzie skutkowało takim samym efektem, jak przy zastosowaniu instrumentarium ww. firmy, 2) czy zabieg usunięcia przedmiotowego zespolenia we wskazanym ośrodku krajowym mógł zostać przeprowadzony w czasie niezbędnym dla wnioskodawcy, nie udziela odpowiedzi na pytanie pierwsze, gdyż wskazuje jedynie, że Klinika chirurgii C. w [...] posiada narzędzia firmy [...], nie wskazuje natomiast odpowiedzi, czy są to narzędzia kompatybilne do systemu [...]. Z opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej prof. dr hab. n .m. P. A. wynika natomiast, że brak jest możliwości leczenia skarżącego w kraju, ponieważ w Polsce system płytek [...] nie jest stosowany. Mając powyższe na względzie Sąd uznał za konieczne uzyskanie informacji od konsultanta krajowego o możliwości zastosowania do usunięcia płytek stabilizujących systemu [...] narzędzi znajdujących się ww. klinice typu [...]. Z powodu niewyjaśnienia ww. kwestii przez organ Sąd uchylił zaskarżoną decyzję z powodu naruszania przez organ przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 7, 77, 80, 107 § 3 K.p.a., gdyż organ bezkrytycznie uznał, że opinia uzupełniająca konsultanta krajowego wskazuje na możliwość dokonania zabiegu w kraju. Tymczasem przy zastosowaniu systemów stabilizujących kości twarzo-czaszki często występuje taka sytuacja, że system stabilizujący zawiera nie tylko elementy stabilizacyjne, ale również kompatybilne z nimi narzędzia. Sąd zobowiązał organ, aby ten rozpatrując ponownie sprawę zwrócił się do konsultanta o udzielenie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie pierwsze z opinii uzupełniającej, a następnie zajął stanowisko w sprawie mając na względzie treść orzeczenia NSA z dnia 6 czerwca 2012 r., sygn. akt II GSK 346/12. Występując w dniu [...] kwietnia 2014 r., po raz kolejny w tej sprawie, do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej - tym razem uwzględniając wskazania wynikające z wyroku tut. Sądu z dnia 16 grudnia 2013 r. - organ przedstawił okoliczności faktyczne przypadku Skarżącego, w tym zauważył, że lekarz prowadzący leczenie Skarżącego w N. zalecił usunięcie płytek i śrub mocujących po upływie 3 miesięcy od daty wykonania operacji w tym kraju, ponieważ polskie ośrodki nie posiadają narzędzi niezbędnych do usunięcia płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu Skarżącego. Organ w ww. piśmie wskazał również, że także z opinii prof. dr hab. n. med. P. A. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej województwa [...], wynika brak możliwości przeprowadzenia leczenia w ww. zakresie w kraju, ponieważ zgodnie z informacjami uzyskanymi od firmy [...] niezbędny do usunięcia ww. zespolenia system nie jest stosowany w Polsce. Organ odwołał się także do wcześniejszej korespondencji prowadzonej z prof. dr hab. n. med. H. W., który jako konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej oraz kierownik Kliniki Chirurgii C. w [...], informował o tym że w ww. placówce możliwe jest usunięcie płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu Skarżącego oraz, że klinika ta posiada narzędzia [...] umożliwiające usunięcie zespolenia, oraz że zabieg może być wykonany w niezbędnym dla wnioskodawcy czasie. Następnie organ zwrócił uwagę, że w sprawie zgromadzono cztery specjalistyczne opinie, z których dwie - świadczą o braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu w Polsce, a dwie (w tym jedna uzupełniająca) - obie autorstwa prof. dr hab. n. med. H. W. - wskazują na możliwość przeprowadzenia w kraju spornego zabiegu. Tymczasem zadaniem organu jest dokładne wyjaśnienie - wskazanej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie - kwestii, tj. czy istnieje możliwość usunięcia u Skarżącego tytanowych mikropłytek systemem [...]. Dodatkowo, mając na uwadze powyższe Organ zwrócił się do prof. dr hab. n. med. H. W. o odpowiedź na pytanie, czy w przypadku Skarżącego leczenie w wskazanym w tym piśmie ośrodku w N. byłoby dla niego bardziej efektywne od leczenia, które można przeprowadzić w ośrodkach krajowych. Do pisma załączono kopię pełnej dokumentacji medycznej skarżącego oraz kopię wyroku z dnia 16 grudnia 2014 r. W odpowiedzi na to pismo Organu konsultant krajowy - w piśmie z dnia [...] maja 2014 r. - wskazał, że w kierowanym przez niego ośrodku dostępne są narzędzia kompatybilne z systemem [...], niezbędne do usunięcia mikropłytek u Skarżącego. Jednocześnie poinformował, że usunięcie płytek po zespoleniu odłamów kostnych jest zabiegiem rutynowym, nagminnie wykonywanym w tej klinice. Poza tym zauważył, że w Polsce istnieje przedstawicielstwo ww. firmy, z którego zawsze można wypożyczyć różnego rodzaju śrubokręty do usunięcia mikropłytek. Odwołując się do ww. stanowiska organ odmówił zgody na usunięcie płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu na rzecz Skarżącego za granicą, w uzasadnieniu szeroko wyjaśniając obowiązujący w tym zakresie stan prawny. Sąd zaś podziela to stanowisko organu. Wskazać bowiem należy – jak już wcześniej prawidłowo wyjaśnił to organ w zaskarżonej decyzji - że jedną z zasad, na których opiera się ww. ustawa w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie przepisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Mając na uwadze powyższe przepisy prawa wskazać należy, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk", uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 cyt. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy. W rozpoznawanej sprawie zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" wg klasyfikacji ICD-9: 76.99 - operacje kości twarzy/stawów - inne. Tożsamą regulację zawierał "Wykaz świadczeń gwarantowanych", stanowiący załącznik nr 1 do poprzednio obowiązującego w analizowanym zakresie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.) - w część I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" pod pozycją: • 76.99: operacja kości twarzy/stawów - inne. Nie zostały jednak spełnione inne przesłanki - niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej - gdyż świadczenie, o które wnioskuje wnioskodawca może zostać wykonane na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jego stanu zdrowia. Tezę o tym, że Skarżący może poddać się w kraju zabiegowi, o który wnioskuje uzasadniają prawidłowo ustalone przez organ okoliczności, tj.: po pierwsze, że zabieg usunięcia materiału zespalającego firmy [...] (system 1.2) jest możliwy do przeprowadzenia w ośrodku krajowym, tj. Klinice Chirurgii C. w [...], w niezbędnym dla wnioskodawcy czasie; po drugie, wskazana przez konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo- twarzowej klinika jest ośrodkiem, który powszechnie i rutynowo wykonuje tego rodzaju zabiegi; po trzecie, ww. ośrodek dysponuje niezbędnym instrumentarium do usunięcia założonego w N. u Skarżącego materiału zespalającego firmy [...] system 1.2; po czwarte, na terenie Polski znajduje się przedstawicielstwo firmy [...], gdzie można wypożyczyć niezbędne instrumentarium; i po piąte, potwierdzona przez prof. dr hab. n. med. H. W. możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju nie jest teoretyczna, lecz ustalona w oparciu o indywidualne wnioski ww. specjalisty sformułowane po przeprowadzeniu osobistej konsultacji pacjenta. W ocenie Sądu rozpoznającego niniejszą sprawę organ prawidłowo wykonał obowiązki nałożone nań w wyroku z dnia 16 grudnia 2013 r. Odnosząc się zaś do podniesionych w skardze zarzutów wskazać należy, co następuje. Skład orzekający w niniejszej sprawie nie kwestionuje zasadności przeprowadzenia zabiegu u skarżącego, gdyż potrzebę leczenia w sposób prawidłowy uzasadniają informacje wskazane we wniosku. Uwzględnić jednak w sprawie należy, że konsultant krajowy wskazał, że w określonym (konkretnym) ośrodku w Polsce można przeprowadzić wnioskowany zabieg, z podkreśleniem, że zabieg takiego rodzaju jest procedurą standardową (bo nagminną, powszechnie i rutynowo w tym ośrodku wykonywaną). Z prawidłowych ustaleń organu administracji wynika zatem, iż istniała w Polsce klinika, która z zachowaniem terminu koniecznego do przeprowadzenia zabiegu wskazanego przez lekarza we wniosku, była gotowa podjąć się leczenia skarżącego. Skład orzekający w sprawie stwierdza więc, że w toku postępowania administracyjnego ustalono, iż świadczenie medyczne niezbędne dla poprawy zdrowia skarżącego może zostać sfinansowane ze środków publicznych w Polsce i to w niezbędnym dla wnioskodawcy czasie oraz w zakresie wskazanym przez lekarza wypełniającego wniosek zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy, zatem brak było podstaw do wydatkowania tych środków poza granicami kraju. Należy przy tym zauważyć, iż w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy inne niż obiektywne okoliczności, takie jak np. brak zaufania do polskich lekarzy, czy stosowanych przez nich metod, nie może stanowić podstawy do skierowania pacjenta na leczenie poza granicami kraju. Niewątpliwie zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji R.P. każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a zgodnie z ust. 2 przepisu dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy. Równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza jednak możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane. Jeżeli zatem w Polsce ośrodek medyczny podejmuje się leczenia chorego, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona, tym bardziej, że ośrodek w Polsce był gotowy przeprowadzić leczenie pacjenta z wykorzystaniem narzędzi, które miały mieć zastosowanie także w klinice w N. (a ta okoliczność w całym postępowaniu zdawała się mieć kluczowe dla Skarżącego znaczenie). Odnośnie zaś zarzutu naruszenia przepisu § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju wskazać należy, że z jego treści wynika, iż Prezes Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 7, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie lub kontynuacje leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Konfrontując treść wskazanego przepisu z okolicznościami stanu faktycznego sprawy, stwierdzić należy, że wydanie zaskarżonej decyzji o niewyrażeniu zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, z zachowaniem terminu określonego tym przepisem, jak również przy uwzględnieniu kierunkowych dyrektyw wyboru określonych przepisem art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie może być kwalifikowane, jako jego naruszenie. Prezes NFZ, w zakresie powierzonych mu kompetencji wydaje, zdeterminowaną okolicznościami stanu faktycznego sprawy decyzję, na podstawie której wydaje lub odmawia wydania zgody na leczenie poza granicami kraju. W związku z tym, niekorespondujący z oczekiwaniami skarżącego kierunek rozstrzygnięcia, nie może być oceniany, jako naruszenie wskazanego przepisu postępowania. W tym miejscu uzasadnione jest poczynienie pewnej uwagi ogólnej, a mianowicie, że nie każde rozstrzygnięcie wojewódzkiego sądu administracyjnego, polegające na uchyleniu kwestionowanego aktu i przekazaniu sprawy do ponownego rozpoznania organowi administracji publicznej jest korzystne dla skarżącego. Może się bowiem okazać, że wyrażona w takim orzeczeniu ocena prawna i w konsekwencji wskazania co do dalszego postępowania, doprowadzą do wydania orzeczenia o treści niekorzystnej dla niego. Jeżeli zatem strona ze środka odwoławczego nie skorzysta i tym samym doprowadzi do uprawomocnienia się danego wyroku, wówczas kwestie prawne przesądzone w tym wyroku i zawarte w nim wskazania są wiążące dla organów administracyjnych orzekających w sprawie, tegoż sądu jak i innych organów, nie wyłączając sądu drugiej instancji rozpoznającego skargę kasacyjną od kolejnego wyrok w sprawie (por.: wyroki NSA z 10 lutego 2011 r., sygn. akt I OSK 1241/10 i z 12 września 2014 r., sygn. akt I FSK 1016/13 - publ.: http://orzeczenia.nsa.gov.pl; M. Matusiak, glosa do wyroku NSA z 6.11.2009 r. sygn. akt II FSK 940/08, GSP-Prz. Orz. 213.2.25). W ocenie Sądu realizując wskazanie do wnikliwego wyjaśnienia kwestii wynikającej z wyroku z dnia 16 grudnia 2013 r. Prezes NFZ nie mógł zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru dlatego przed wydaniem decyzji administracyjnej zasięgał informacji od kierownika specjalistycznej placówki medycznej co do możliwości przeprowadzenia zabiegu u skarżącego w kraju kierując się również niezbędnością takiego świadczenia, jak określa to przepis art. 26 ust. 1 ustawy, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Po uzyskaniu tych niezbędnych informacji Prezes Funduszu, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia, wydał zaskarżoną decyzję. Choć jest ona niekorzystna dla Skarżącego to prawidłowo zdaniem Sądu realizuje obowiązki organu wynikające z art. 7, art. 77, art. 80 oraz 107 § 3 K.p.a. Organ (na podstawie dostatecznie wyczerpującej wypowiedzi specjalisty z danej dziedziny) należycie wyjaśnił podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku. W odpowiedzi na skargę prawidłowo organ odniósł się do stawianych mu przez Skarżącego zarzutów związanych z niedostatecznym wyjaśnieniem w sprawie kwestii, czy zabieg u skarżącego w polskim ośrodku wykonany zostanie metodą "bezbliznową". Sąd podziela stanowisko organu, że żaden z lekarzy specjalistów wypowiadających się o przypadku skarżącego nie wskazywał, że wnioskowane świadczenie winno zostać przeprowadzone przy zastosowaniu tej właśnie metody. Ta kwestia po raz pierwszy pojawiła się w uzasadnieniu skargi, jej wyjaśniania w ponownym postępowaniu przed organem nie nakazał także tut. Sąd w wyroku 16 grudnia 2013 r., tak więc organ nie miał obowiązku dokonywania ustaleń w tym zakresie. Wskazać również należy, że odnosząc się do kwestii posiadania odpowiednich narzędzi przez polską placówkę medyczną, Profesor zapewnił o tym, że Klinika chirurgii C. w [...] posiada narzędzia firmy [...], kompatybilne do systemu [...]. Wynikającą zaś z pisma Profesora informację o możliwości wypożyczenia z polskiego przedstawicielstwa tej firmy różnego rodzaju śrubokrętów do usunięcia mikropłytek, Sąd uznaje za dodatkową gwarancję przeprowadzenia zabiegu u Skarżącego w Polsce zgodnie ze standardami obowiązującymi w tym zakresie w [...] klinice, nie zaś - jak tak jak traktuje tę informację Skarżący, tj. jako poddającą w wątpliwość prawdziwość zapewnień Profesora o dostępności w polskim szpitalu tych niezbędnych do zabiegu Skarżącego narzędzi. Z tego też powodu Sąd nie uznaje za zasadne zarzutów Skarżącego o braku precyzji, niejasności, czy sprzeczności stanowiska Profesora w ww. zakresie. Powyższe zaś ustalenia, tj. o tym, że u Skarżącego mógłby być przeprowadzony zabieg w taki sam sposób jak w N., bo przy użyciu identycznych narzędzi, pozwoliły Sądowi uznać, że nieodniesienie się przez organ do tego, czy leczenie w ośrodku w N. byłoby dla Skarżącego bardziej efektywne od leczenia, które można przeprowadzić w ośrodkach krajowych, nie stanowi o takiej wadzie zaskarżonej decyzji, która - w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. - uzasadniałaby jej uchylenie. Sąd przyjmuje bowiem za prawidłową i przekonującą ocenę organu zawartą w odpowiedzi na skargę, tj. że ustalone w sprawie okoliczności świadczą o możliwości zrealizowania wnioskowanego świadczenia taką samą metodą, jaka byłaby dostępna w ośrodku [...], uzyskując taki sam efekt leczenia. Z akt sprawy nie wynika również, że w sprawie naruszono prawa Skarżącego określone w art. 10 K.p.a. O możliwości zrealizowania przez stronę prawa do czynnego udziału w każdym stadium postępowania m.in. poprzez wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów przed wydaniem decyzji w sprawie poinformowano Skarżącego pismem z dnia [...] maja 2014 r., doręczonego mu w dniu [...] czerwca 2014 r. Decyzję w tej sprawie wydano zaś dopiero w dniu [...] lipca 2014 r. Sekwencja ww. zdarzeń (i ich chronologia) wyklucza możliwość czynienia organowi zarzutów w tym zakresie. Także zarzucana wadliwość decyzji z uwagi na niedostatecznie jasne wyjaśnienie powodów nieuwzględnienia przez organ okoliczności wynikających z opinii prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K. nie ma - zdaniem Sądu - cechy, o której mowa w art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Motywów działania organu w tym zakresie, tj. oparcia się przy rozstrzyganiu sprawy skarżącego na okolicznościach wynikających z opinii prof. dr hab. n. med. H. W., należy upatrywać w fakcie, że o warunkach przeprowadzenia zabiegu w Klinice Chirurgii C. w [...] Profesor wypowiedział się jako konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej oraz kierownik ww. kliniki, czyli osoba najlepiej zorientowana - spośród wyrażających w sprawie swoją opinię lekarzy - we wszystkich okolicznościach dotyczących sprawy Skarżącego, tj. tych odnoszących się zarówno do stanu zdrowia Skarżacego, jak i faktycznego zakresu i warunków świadczeń udzielanych przez ww. ośrodek. Wbrew twierdzeniom skarżącego organ nie naruszył w sprawie zasad postępowania wskazanych w skardze, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81 i art. 107 § 3 K.p.a. Sąd stwierdza, że organ podjął wszelkie niezbędne działania w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Zgromadził i w sposób wyczerpujący rozpatrzył cały materiał dowodowy i dokonał jego prawidłowej oceny. Zdaniem Sądu ocena ta była zgodna z zasadami doświadczenia życiowego, logiki i z wymaganiami wiedzy oraz znajdowała uzasadnienie w całokształcie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Reasumując, w tej sprawie - ustalony stan faktyczny uprawnia do postawienia tezy, że nie istnieją obiektywne podstawy do wydatkowania środków publicznych na zagraniczne leczenie Skarżącego. Mając na uwadze powyższe, skargę należało oddalić na podstawie art. 151 p.p.s.a. jako, że była pozbawiona usprawiedliwionych podstaw.