IV SA/Wr 256/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Ewa Kamieniecka Sędziowie sędzia NSA Henryk Ożóg (spr.), sędzia WSA Wanda Wiatkowska-Ilków, , Protokolant st. sekretarz sądowy Dorota Hurman, po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 8 grudnia 2016 r. sprawy ze skargi Z.K. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] kwietnia 2016 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej i umorzenia postępowania w części dotyczącej strony: H.L. sp. z o.o. z/s w O. oddala skargę w całości. Przedmiotem skargi Z. K. (skarżący) jest decyzja D.Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia kwietnia 2016 r., nr [...]. Decyzja ta uchyliła decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w P. z dnia [...] marca 2016 r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej – przewlekłej choroby układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2013 r., poz. 1367), i umorzyła postępowanie w części dotyczącej strony: [...] spółka z o.o. z siedzibą w O. (...); w pozostałym zakresie zaskarżoną decyzję utrzymała w mocy. W podstawie prawnej decyzji ostatecznej powołano przepisy: art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1412), art. 2351 i art. 2352 kp oraz § 8 ust. 1 i ust. 4 powyższego rozporządzenia. W uzasadnieniu stwierdzono, co następuje: Skarżący urodzony dnia 13 stycznia 1962 r. był zatrudniony w następujących zakładach: - od 3 sierpnia 1982 r. do 28 kwietnia 1983 r. i od 6 grudnia 1983 r. do 30 czerwca 1985 r. jako ślusarz mechanik maszyn i urządzeń górniczych pod ziemią w [...] Zakłady Górnicze "[...]" w P. (od dnia 12 września 1991 r. [...] Spółka Akcyjna Oddział Zakłady Górnicze "[...]" P. - zgodnie ze świadectwem pracy z dnia 22 listopada 2002 r.) - prace ślusarskie, naprawy i konserwacje - praca w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy - pozycja ciała m.in. kuczna (zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego z dnia 9 kwietnia 2015 r.), - od 09 września 1985 r. do 14 kwietnia 1986 r. jako pracownik gospodarczy w FWP Dom Wczasowy "[...]" w Ś. Z. - brak narażenia zawodowego na sposób wykonywania pracy - praca nie była wykonywana w pozycji klęczącej, ani w pozycji kucznej, - od 16 czerwca 1986 r. do 30 listopada 1990 r. jako ślusarz w Odlewni Żeliwa "[...]" w G. (obecnie: Odlewnia Żeliwa "[...]" Sp. z o.o. w upadłości likwidacyjnej w G.), w tym z dniem 01 sierpnia 1990 r. przeszeregowanie ze zmianą stanowiska na samodzielnego referenta ds. planowania i remontów- remonty maszyn i urządzeń; praca w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy - praca wykonywana była często w pozycji kucznej (oświadczenie skarżącego z dnia 11 czerwca 2015 r.), - w okresie 1990-1998 własna działalność gospodarcza handlowa, - od 2003 r. do 2009 r. własna działalność gospodarcza rolna: prace w rolnictwie - uprawa warzyw ekologicznych - praca w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy pielenie ręcznie na kolanach (zgodnie z oświadczeniem skarżącego z dnia 11 czerwca 2015 r.), - od 03 listopada 2008 r. do 28 lutego 2009 r. jako operator maszyny CNC w H. L. Sp. z o.o. w O. - praca powodowała przeciążenie stawów kolanowych (pismo strony z dnia 11czerwca 2015 r.); praca w pozycji stojącej do 4,5 godz./zmianę i chodzącej, brak narażenia na sposób wykonywania pracy - praca nie była wykonywana ani w pozycji klęczącej, ani w pozycji kucznej, (zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego z dnia 22 maja 2015 r.), - od 30 listopada 2010 r. do 9 lipca 2012 r. jako ślusarz mechanik pod ziemią - w [...] Sp. z o.o. w G. - Oddział Zakład Robót Górniczych i Budowlanych w P. (zgodnie ze świadectwem pracy z dnia 13 lipca 2012 r.) - praca w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy - sporadycznie wykonywał pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego z dnia 25 maja 2015 r.), - od 20 lipca 2009 r. do 30 września 2010 r. własna działalność gospodarcza prace budowlane: posadzkarstwo, wykonywanie pozostałych robót budowlanych wykończeniowych, wykonywanie instalacji wodno-kanalizacyjnych, cieplnych, gazowych i klimatyzacyjnych (decyzja z dnia 29 września 2010 r. Wójta Gminy G. - wykreślenie z ewidencji działalności gospodarczej) - praca w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy - praca wykonywana w pozycji kucznej (zgodnie z oświadczeniem skarżącego z dnia 11 czerwca 2015 r.), - od 10 lipca 2014 r. do 30 czerwca 2017 r. świadczenie usług w zakresie ochrony obiektu i mienia w "[...]"Sp. z o.o. w L. (umowa - zlecenie) - brak narażenia na wykonywanie pracy w pozycji klęczącej lub kucznej. Dnia 4 marca 2015 r. Gminny Ośrodek Zdrowia w G. wydał skierowanie na badania skarżącego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. - Oddział w L., który dnia 23 marca 2015 r. zgłosił Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu w P. podejrzenie choroby zawodowej - przewlekłej choroby układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r.) u skarżącego (...). Dnia 30 czerwca 2015 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - Oddział w L. wydał orzeczenie lekarskie nr 9/2015 o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych) u skarżącego. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, iż w trakcie wykonywania pracy zawodowej na różnych stanowiskach skarżący "wykonywał różne czynności zawodowe, które obciążały zarówno kończyny górne, dolne oraz kręgosłup. Brak udokumentowanego długotrwałego obciążenia stawów kolanowych wynikających z pracy w pozycji kucznej lub klęczącej, zwłaszcza u ostatniego pracodawcy. Pacjent w wywiadzie podaje dolegliwości bólowe obu stawów kolanowych, przy dłuższym chodzeniu, trudności z kucaniem. Używa kuli łokciowej. Z zebranej dokumentacji medycznej oraz wywiadu chorobowego wynika, że w kwietniu 2006 r. leczony był w Oddziale Chirurgii Urazowej i Ortopedii w L. z powodu następstw urazu lewego stawu kolanowego, który miał miejsce w 2005 r. Po leczeniu w Oddziale rozpoznano: stan po stłuczeniu kolana lewego, częściowe uszkodzenie obu łękotek, złamanie chrząstki kłykcia przyśrodkowego uda II Zespół Szelfu. W sierpniu 2011 r. przebył kolejny wypadek w pracy z uszkodzeniem kolana prawego. Po wypadku leczony był ambulatoryjnie, szpitalnie. W 2012 r. przebył rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS. Z karty informacyjnej leczenia w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w L. ze stycznia 2012 r. wynika, że u pacjenta w trakcie pobytu w Oddziale rozpoznano: stan po urazie kolana prawego, uszkodzenie rogu tylnego łękotki przyśrodkowej, chondromalacja II/III0 kłykcia udowego przyśrodkowego i ogniska II/III0 rzepki, przerost ciała Hoffy, fałdu przedrzepkowego i przyśrodkowo- rzepkowego kolana prawego. W trakcie diagnostyki w tutejszym Ośrodku w badaniu przedmiotowym stwierdzono niepełne zgięcie w stawie kolanowym prawym. Poza tym brak odchyleń od normy w zakresie układu ruchu. W badaniu USG stawów kolanowych z grudnia 2014 r. opisano zmiany zwyrodnieniowe tych stawów bez cech zapalnych któregokolwiek z nich. Dla rozpoznania choroby zawodowej wymagane jest wykazanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy a rozpoznanym schorzeniem. Na podstawie zebranego wywiadu dowodowego oraz analizy kart oceny narażenia zawodowego stwierdzono, że skarżący wykonywał liczne obowiązki zawodowe, które obciążały cały układ ruchu. Nie stwierdzono wykonywania pracy zawodowej w pozycji długotrwale kucznej lub klęczącej. Mając powyższe na uwadze nie znaleziono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy: przewlekłe uszkodzenie łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej wymienionej w poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych. Schorzenie pacjenta należy wiązać z przebytymi urazami kolan oraz przeciążeniem stawów kolanowych wynikającym z otyłości." Wobec powyższego orzeczenia lekarskiego skarżący złożył wniosek o powtórne badanie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S.. Dnia 27 października 2015 r. Instytut ten wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania tej choroby zawodowej. W uzasadnieniu orzeczenia podał, iż "...w trakcie obserwacji klinicznej poddano analizie dostępną dokumentację medyczną pacjenta z Poradni Ortopedycznej, przeanalizowano również dane odnośnie warunków pracy zawodowej pod kątem obciążenia układu ruchu, przeprowadzono konsultację ortopedyczną. Aktualnie w badaniu ortopedycznym stwierdza się szpotawe ustawienie stawów kolanowych, ograniczone zgięcie w stawie kolanowym prawym, bolesne przyparcie obu rzepek z palpacyjną, obustronną bolesnością wzdłuż więzadła właściwego rzepek. Odruchy łękotkowe w badaniu są nieobecne. Badanie radiologiczne potwierdza istnienie zmian zwyrodnieniowych obu stawów kolanowych. Uszkodzenie łękotek obu stawów kolanowych było następstwem ostrych urazów przebytych w 2005 r. (kolano lewe) i w 2011 r. (kolano prawe), na co wskazują wpisy w dokumentacji medycznej w Poradni Ortopedycznej, opis badania USG, a zwłaszcza wyniki artroskopii stawów z 2006 r. i 2012 r. Równocześnie uwzględniając ocenę narażenia zawodowego (badany wykonywał pracę w pozycji klęczącej lub kucznej tylko na niektórych stanowiskach pracy i jedynie okresowo lub sporadycznie) nie znajdujemy podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej." (...). Dnia 30 listopada 2015 r. skarżący złożył wniosek o uzupełnienie materiału dowodowego i wniósł o zobowiązanie [...] Sp. z o.o. Oddział Robót Górniczych i Budowlanych w P. do przedłożenia karty oceny narażenia zawodowego wraz z chronometrażem czynności/wydatku energetycznego na stanowisku ślusarz mechanik i urządzeń górniczych oraz zastrzeżenia do orzeczenia lekarskiego nr [...] Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S.. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w P. w związku z tym ustalił, iż [...] Sp. z o.o. - Oddział Robót Górniczych i Budowlanych w P. już nie funkcjonuje, a pomieszczenia zakładu są zajęte przez komornika (adnotacja służbowa z dnia 08 stycznia 2016 r.). W związku z zastrzeżeniami skarżącego zawartymi w piśmie z dnia 30 listopada 2015 r. a dotyczącymi kwestii medycznych w orzeczeniu lekarskim wydanym przez jednostkę diagnostyczno-orzeczniczą II stopnia organ I instancji dnia 15 stycznia 2016 r. skierował do niej pismo celem zajęcia stanowiska w przedmiotowej sprawie. W odpowiedzi z dnia 19 stycznia 2016 r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. poinformował, iż "...okoliczności podniesione przez skarżącego w tych pismach nie mają wpływu na treść orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 27 października 2015 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Nie pojawiły się w przedmiotowej sprawie żadne nowe fakty dotyczące oceny narażenia zawodowego pacjenta (sposobu wykonywania pracy), w tym również w odniesieniu do zakładu [...] Sp. z o.o. w G. - Oddział Zakład Robót Górniczych i Budowlanych w P., gdzie pacjent był zatrudniony na stanowisku ślusarz-mechanik pod ziemią w okresie: 30 listopada 2010 r. – 09 lipca 2012 r. Załączone przez pacjenta karty oceny narażenia zawodowego były nam znane przed wydaniem orzeczenia lekarskiego - Instytut dysponuje kserokopiami tych dokumentów. Z będącego w posiadaniu załącznika do świadectwa pracy z tego zakładu wynika, iż w roku 2011 łącznie przebywał 98 dni na zasiłku chorobowym, a w 2012 r. - łącznie 191 dni na zasiłku chorobowym i na świadczeniu rehabilitacyjnym. Ocena sposobu wykonywania pracy dokonana w procesie diagnostyczno-orzeczniczym nie potwierdza, by w trakcie swojej aktywności zawodowej badany wykonywał przez większą część zmiany roboczej prace w pozycji kucznej lub klęczącej. Podtrzymano w tym względzie wcześniejsze ustalenia przedstawione w wydanym orzeczeniu lekarskim. Zadaniem jednostki uprawnionej do wydawania orzeczeń lekarskich w sprawie chorób zawodowych jest ustalenie, czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy daną chorobą a warunkami pracy zawodowej pacjenta. Ustalenie spektrum badań m.in. laboratoryjnych i konsultacji specjalistycznych koniecznych do wydania orzeczenia lekarskiego leży w gestii tej jednostki. W ocenie Instytutu dla wydania orzeczenia lekarskiego nie było konieczne wykonanie u pacjenta kolejnego radiogramu stawów kolanowych (dysponowano zdjęciem RTG stawów kolanowych z dnia 15 grudnia 2014 r., a więc sprzed 10 miesięcy), tym bardziej, że zdjęcie RTG nie obrazuje zmian w łękotkach i wykorzystywane jest w tym przypadku do diagnostyki różnicowej. Czym innym jest badanie MR (badanie obrazowe), a czym innym przedmiotowe badanie ortopedyczne, nie można porównywać wyników tych badań. Zmiany opisywane w badaniu MR stawu kolanowego prawego z dnia 14 listopada 2015 r. (wykonanym miesiąc po wypisie z tut. Oddziału) wykazują cechy uszkodzenia łękotki przyśrodkowej w zakresie rogu tylnego oraz zwiększoną ilość płynu w zachyłku zarzepkowym. W trakcie hospitalizacji w tut. Instytucie w dniach 12-15 października 2015 r. pacjent był badany przez specjalistę chirurgii urazowej i ortopedii o dużym doświadczeniu klinicznym - objawy łękotkowe w badaniu przedmiotowym były wówczas nieobecne, stawy kolanowe suche, zwarte. Nie negowano faktu uszkodzenia łękotki stawu kolanowego prawego. Cechy uszkodzenia łękotki przyśrodkowej stwierdzono u pacjenta w styczniu 2012 r. w artroskopii stawu kolanowego prawego. Dolegliwości pacjenta z tego tytułu pozostawały w bezpośrednim związku czasowym z przebytym pod koniec sierpnia 2011 r. wypadkiem w pracy, w przebiegu którego doszło do urazu stawu kolanowego prawego. Powyższe potwierdza m.in. informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej pacjenta w ramach prewencji rentowej ZUS w dniach 01-24 czerwca 2012 r., gdzie w rozpoznaniach stwierdzono "Stan po skręceniu kolana prawego"(...) "Stan po urazie kolana prawego", również epikryza potwierdza taką etiologię uszkodzenia łękotki przyśrodkowej. Podkreślano po raz kolejny - uszkodzenie łękotki stawu kolanowego prawego (podobnie jak i lewego) było następstwem przebytego ostrego urazu (co potwierdzają wpisy w dostępnej dokumentacji ortopedycznej i wyniki badań obrazowych oraz artroskopii), zatem nie można mówić w tym przypadku o przewlekłym uszkodzeniu łękotki wskutek przeciążenia pracą w pozycji kucznej lub klęczącej, a tylko takie uszkodzenie figuruje w wykazie chorób zawodowych. Wbrew opinii pacjenta ostre urazy mogą być przyczyną uszkodzenia łękotek (częste są np. podczas uprawiania sportów). Do uszkodzenia dochodzi podczas gwałtownego skręcenia stawu kolanowego znajdującego się w zgięciu lub wyproście: zdecydowanie częściej ulega uszkodzeniu łękotka przyśrodkowa. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych należy do schorzeń samoistnych i nie figuruje w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych z dnia 30 czerwca 2009 r. Wobec powyższego, zgodnie z definicją choroby zawodowej zawartą w Kodeksie pracy, nie może być ona kwalifikowana jako choroba zawodowa. Reasumując: brak podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego...."(...) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w P. dnia [...] marca 2016 r. wydał decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych) u skarżącego. Od tej decyzji odwołał się skarżący twierdząc, że prace wykonywane przez niego obciążały stawy kolanowe, bowiem wykonywane były w pozycji kucznej i klęczącej, a zmiany chorobowe w stawach kolanowych nie są skutkiem wypadków przy pracy (ostry uraz kolana lewego w 2005 r. i kolana prawego w sierpniu 2011 r.), lecz na skutek wykonywanych prac w pozycji kucznej i klęczącej już przed doznanym urazem (...). D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., po analizie całości dokumentacji zgromadzonej w sprawie zważył co następuje: Do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika z art. 2351 i art. 232 Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 cytowanego rozporządzenia trzy warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, 3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do tego rozporządzenia. W przypadku skarżącego powyższe warunki nie zostały spełnione. Żadna z upoważnionych do orzekania placówek systemu ochrony zdrowia nie powiązała zdiagnozowanych u skarżącego schorzeń z pracą zawodową. Choroby zawodowe narządu ruchu to przewlekłe choroby układu mięśniowo-szkieletowego spowodowane sposobem wykonywania pracy. Omawiane schorzenia są zaliczane do chorób z przeciążenia - w tym przeciążenia wywołanego pracą. Są one również określane jako choroby skumulowanych mikrourazów lub zespoły urazów wynikających z chronicznego przeciążenia. Oznacza to, że choroba rozwija się po wielu miesiącach lub latach obciążeń powodujących bardzo niewielkie (mikro) urazy, które początkowo nie powodują objawów. Duża liczba takich mikrouszkodzeń powoduje, że dochodzi do przekroczenia wytrzymałości określonych tkanek i powstają zmiany chorobowe będące przyczyną upośledzenia funkcji układu ruchu i dolegliwości bólowych. Przewlekłe uszkodzenie łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej dotyczy pracowników, którzy często wykonują pracę w pozycji klęczącej lub w przysiadzie, ze zgiętym kolanem i jednoczesną rotacją zewnętrzną goleni, może dojść do uszkodzenia łękotki stawu kolanowego. Łękotki są zbudowane z półksiężycowatych chrząstek częściowo uzupełniających przestrzeń między powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej. Pełnią funkcje amortyzujące, przyczyniają się do stabilizacji stawu kolanowego oraz chronią chrząstki stawowe przed zbyt szybkim zużyciem. Najczęściej uszkodzeniu ulega łękotka przy środkowa. Objawy to: uporczywy ból na wysokości szpary stawowej nasilający się podczas badania, obrzęk, wysięk, uczucie przeskakiwania w stawie kolanowym, brak pełnego zgięcia i/lub wyprostu w stawie oraz zanik mięśnia czworogłowego uda (Krawczyk-Szulc P., "Jak zapobiegać chorobom układu ruchu i obwodowego układu ruchu i obwodowego układu nerwowego wywołanym sposobem wykonywania pracy" Instytut Medycyny Pracy w Łodzi 2011). Tryb postępowań w sprawach chorób zawodowych jest trybem szczególnym, w ramach którego jednostki orzecznicze w sposób niezależny od organów administracji dokonują rozpoznania choroby zawodowej w ramach dwuinstancyjnego procesu diagnostyczno-orzeczniczego. Z uwagi na konieczną wiedzę specjalną proces ten podlega nadzorowi przez nadrzędną upoważnioną placówkę służby zdrowia. Organ jak i strona postępowania nie jest upoważniony do wkraczania w kompetencje biegłych lekarzy orzeczników, a skarżący wykorzystał przysługujący mu tryb dwuinstancyjności orzeczeń lekarskich. Zwrócić uwagę trzeba, iż w sprawie lekarze orzecznicy z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. dnia 19 stycznia 2016 r. wydali dodatkową opinię, w której konsekwentnie podtrzymywali swoje ustalenia, które nie są i nie będą korzystne dla strony, ponieważ w orzecznictwie o przewlekłych chorobach układu ruchu wywołanych sposobem wykonywania pracy wymieniono m.in. przewlekłe uszkodzenie łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej, natomiast cechy uszkodzenia łękotki u skarżącego pozostają w bezpośrednim związku czasowym z przebytym pod koniec sierpnia 2011 r. wypadkiem w pracy na stanowisku ślusarza mechanika pod ziemią (opisywanym w odwołaniu z dnia 23 marca 2016 r.), w przebiegu którego doszło do urazu stawu kolanowego prawego. Ponadto ostry uraz kolana lewego miał miejsce również w 2005 r. Lekarze orzecznicy wyjaśnili, iż uszkodzenie łękotki stawu kolanowego prawego (podobnie jak i lewego) było następstwem przebytego ostrego urazu, co potwierdzają wpisy w dostępnej dokumentacji ortopedycznej i wyniki badań obrazowych oraz artroskopii, zatem nie można mówić w tym przypadku o przewlekłym uszkodzeniu łękotki wskutek przeciążenia pracą w pozycji kucznej lub klęczącej, a tylko takie uszkodzenie figuruje w wykazie chorób zawodowych. W ocenie organu I instancji, którą podziela D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., opinie jednostek orzeczniczych, co do meritum, są spójne, logicznie i przekonująco uzasadnione, przez to nie budzą zastrzeżeń. W tym miejscu należy wskazać, iż lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z § 5 ust. 1 cytowanego rozporządzenia) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27.06.1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570). Jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych lekarzom orzecznikom, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej. Ponadto proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia. Wydane w sprawie orzeczenia lekarskie wraz z opinią uzupełniającą są przekonujące i nie pozostawiają wątpliwości. Podkreślić trzeba również, iż orzeczenia lekarskie muszą mieć bez wątpienia walor opinii biegłych, o których mowa w art. 84 § 1 k.p.a., stanowiąc dowód w rozumieniu art. 75 § 1 k.p.a. Dowód ten, jak każdy inny, podlega jednak ocenie organu orzekającego, stosownie do art. 80 § 1 k.p.a. Orzeczenia lekarskie w tym zakresie powinny być jednoznaczne w swej treści i niebudzące wątpliwości, by mogły zostać uznane za miarodajne. Stanowisko to jest ugruntowane w judykaturze. W wyroku z dnia 11 maja 1998 r., sygn. akt I SA/Wr 1200/98 (LEX Nr 45833) Naczelny Sąd Administracyjny zauważył, że organ nie może oprzeć swego rozstrzygnięcia na opinii lekarskiej lakonicznej, niezawierającej przekonującego uzasadnienia, bądź sprzecznej z przepisami prawa. Tak więc orzeczenie lekarskie jest diagnozą opartą na wynikach poszczególnych badań, dokumentach i ocenie narażenia zawodowego, co oznacza, że jednostka orzecznicza w treści orzeczenia lekarskiego powołuje się na wyniki poszczególnych badań. W świetle orzecznictwa sądów administracyjnych organy państwowej inspekcji sanitarnej są związane orzeczeniami lekarskimi wydając decyzję w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej. W postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym to lekarz orzecznik wiąże objawy chorobowe z narażeniem występującym w środowisku pracy. W sprawie - wbrew twierdzeniom strony odwołującej się w odwołaniu z dnia 23 marca 2016 r. - upoważnieni lekarze takiego powiązania nie ustalili - sposób wykonywania pracy nie był czynnikiem sprawczym uszkodzenia łękotki u skarżącego. Ocena sposobu wykonywania pracy dokonana w procesie diagnostyczno- orzeczniczym nie potwierdza, by w trakcie swojej aktywności zawodowej skarżący wykonywał przez większą część zmiany roboczej prace w pozycji kucznej lub klęczącej. Z tych też względów Organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej są zobligowane do wydania decyzji na podstawie opinii lekarza, same nie będąc upoważnione do wypowiadania się w kwestiach medycznych, a tym samym do oceny opisu cech obrazu chorobowego przedmiotowej jednostki chorobowej. To biegli, którzy spełniają wymagania formalne wypowiadają się w tym zakresie i oceniają każdą jednostkę chorobową zgodnie z obowiązującymi standardami orzekania. W przypadku skarżącego nie znaleziono podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej. Ponadto ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, iż skarżący podczas pracy w [...] Spółka z o.o. zs. w O. nie wykonywał pracy w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy tj. zgodnie z definicją przedmiotowej jednostki chorobowej - pracy w pozycji kucznej lub klęczącej. Z tych też powodów ten zakład nie powinien występować jako strona, gdyż postępowanie w sprawie chorób zawodowych prowadzi się w odniesieniu do pracodawców lub byłych pracodawców zatrudniających osobę zainteresowaną w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej. Zatem skoro już organ I instancji wykluczył występowanie takich warunków w tym zakładzie, to błędnie oznaczył krąg stron. Tak więc postępowanie należy umorzyć w stosunku do tej spółki, gdyż nie posiada ona interesu prawnego w tym postępowaniu, co zgodnie z art. 28 k.p.a. warunkuje status strony postępowania. Z tych też względów należy, uznając postępowanie w tej części, w jakiej dotyczy spółki, za bezprzedmiotowe (art. 105 § 1 k.p.a.), wyeliminować w tej części decyzję organu I instancji. Reasumując, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. kierując się oceną narażenia zawodowego oraz opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich: D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. - Oddział w L., orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 30 czerwca 2015 r., jak i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 27 października 2015 r. i opinia uzupełniająca Instytutu z dnia 19 stycznia 2016 r., o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, mając na uwadze cały materiał dowodowy zgromadzony w sprawie choroby zawodowej skarżącego nie znajduje podstaw prawnych ani faktycznych do zmiany decyzji organu I instancji w pozostałej części i z tych też względów orzekł jak w sentencji. W skardze zarzucono: 1. rozbieżności między wydanymi w sprawie orzeczeniami lekarskimi (Instytutu MPiZS) a dokumentacją przedkładaną przez skarżącego do sprawy - w zakresie diagnozy choroby skarżącego; 2. brak szczegółowego odniesienia się do elementów charakteryzujących środowisko pracy skarżącego, co w przypadku przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej powinno sprowadzać się do oceny sposobu wykonywania pracy w pozycji kucznej oraz narażenia zawodowego z tym związanego; 3. nieprawidłowo i z naruszeniem art. 7 i 77 k.p.a. zebrany materiał dowodowy, bowiem w orzeczeniach lekarskich podano, iż zmiany chorobowe u skarżącego mogą być spowodowane takimi czynnikami, które wg skarżonego organu nie wskazują na chorobę zawodową pomimo przedkładania przez skarżącego dokumentacji wskazującej fakt istnienia takiego środowiska pracy, które sprzyjają powstaniu choroby zawodowej; 4. brak wszechstronnej oceny orzeczeń lekarskich (naruszenie art. 80 k.p.a.), poprzez danie wiary jedynie dokumentacji Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. oraz pominięcia przy wydawaniu decyzji oferowanej przez skarżącego, której analiza prowadzi do wniosku, że to stanowisko skarżącego jest słuszne. Mając to na uwadze skarżący wniósł o: 1. uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz decyzji ją poprzedzającej w zakresie ustalenia choroby zawodowej skarżącego i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia, 2. zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi zaś zakwestionował obydwa orzeczenia administracyjne podnosząc, że z opisu wypadku z dnia 26 sierpnia 2014 r. wynika iż doznał stłuczenia w okolicy prawego stawu kolanowego. Uraz tego typu nie powoduje powstania zmian zwyrodnieniowych. Ponadto dokumentacja medyczna nie wykazuje prowadzenia leczenia przyczynowo - chondroprotekcyjnego. Jednocześnie jak wynika z badania MR stawu kolanowego prawego z dnia 14 listopada 2015 r., wykazuje on zwiększoną ilość płynu w zachyłku zarzepkowym. Róg tylny łękotki ma obniżoną wysokość, niejednorodnie podwyższony sygnał oraz wykazuje obecność szczelin pęknięcia, które przebiegają w sposób skośno-poziomy. Natomiast jak wynika z treści wyników ważniejszych badań wykonywanych podczas pobytu w S. w dniach od 12 października 2015 r. do dnia 15 października 2015 r. objawy łękotkowe nieobecne, stawy suche, zwarte. Zatem badania wykonane w ośrodku w S. nie potwierdzają aktualnego i rzeczywistego stanu stawów kolanowych. W czasie pobytu w Instytucie Medycyny Pracy w S. nie wykonano badań RTG stawów kolanowych, ograniczając się jedynie do porównania tego samego zdjęcia z 15 grudnia 2014r., i przedstawienia innego opisu tego samego zdjęcia RTG w zakresie stawów kolanowych, Dokumentacja jaką posiada organ odwoławczy potwierdza długotrwałe obciążenia stawów kolanowych wynikających z pracy w pozycji kucznej i klęczącej, w szczególności z pracy w kopalni. Co się tyczy ostatniego pracodawcy, to skarżący nie posiada obiektywnych możliwości uzyskania dokumentacji bowiem firma BUD Centrum Inwestycyjne z/s w P. znajduje się w stanie likwidacji. Ponadto w czasie pracy wykonywanej w Odlewni Żeliwa z/s w G. przez skarżącego w latach 1986-1990 jako ślusarz - remontowy otrzymywał posiłki regeneracyjne, co świadczy o dużym przeciążeniu organizmu. Skarżący zarzuca także, że nie było wizji stanowiska pracy wnioskodawcy pod ziemią. Dlatego też dokumentacja narażenia zawodowego jest niekompletna i nie ma w swoim zakresie prac dodatkowych zleconych przez sztygara prowadzącego zmianę wnioskodawcy, takich jak usuwanie awarii w maszynach górniczych, przenoszenie, dźwiganie ciężarów - które wykonywane w pozycji wymuszanej, tj. w pozycji kucznej i klęczącej ze zgiętymi kolanami z uwagi na niewielką wysokość chodników wydobywczych. Ponadto praca na stanowisku ślusarz mechanik pod ziemią obarczona jest znacznym wydatkiem energetycznym, co również ma swoje przełożenie na obciążenie stawów kolanowych. Skarżący zatrudniony na stanowisku ślusarza mechanika pod ziemią wykonywał w dniu wypadku pracę ładowacza obarczoną wydatkiem energetycznym w kategorii bardzo ciężkiej (z wydatkiem energetycznym 10,0 do 10,4 kcal/min wg. klasyfikacji Spitzera- Hettingera) oraz dużym przeciążeniem narządu ruchu w aspekcie liczby powtórzeń stereotypowych ruchów roboczych (obciążenie monotypią ruchów roboczych o dużym stopniu uciążliwości). Praca na stanowiskach w górnictwie wymaga zdolności do wykonywania bardzo ciężkich prac fizycznych (wydatek energetyczny w przedziale 2000- 3000 kcal na zmianę roboczą), okresowo w wymuszonej pozycji ciała ( stopień obciążenia statycznego duży do bardzo dużego wg. H.Kirschnera) i jest związaną z koniecznością dźwigania znacznych ciężarów (obciążenie duże wg. Kocka). Dolegliwości bólowe u skarżącego nasiliły się w sierpniu 2011 roku, w związku ze stłuczeniem kolana na skutek pracy pod ziemią. Zwróciło to jego uwagę na stan stawu kolanowego, będącego wówczas już po zmianach przewlekłych przeciążeniowych - jak wskazuje usg z dnia 5 października 2011 r. Ponadto ze zgromadzonej dokumentacji medycznej wynika (Przych. Ortopedyczna w Lubinie - RTG stawów kolanowych z dnia 18 grudnia 2014 r. USG z dnia 17 lutego 2014 r.), że skarżący posiada zwężenia przyśrodkowej części szpary prawego stawu kolanowego zwężenia szpar stawów udowo-rzepkowych, zanik obu mięśni czworogłowych. Zmiany chorobowe w stawach kolanowych skarżącego nie zaszły na skutek wypadków przy pracy, lecz na skutek wykonywanych prac w pozycji kucznej i klęczącej już przed doznanym urazem. Niewątpliwe dla rozpoznania choroby zawodowej wymagane jest wykazanie związku przyczynowoskutkowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy a rozpoznanym schorzeniem. Taki związek został przez skarżącego wykazany. Prace wykonywane więc dotychczas przez skarżącego obciążały stawy kolanowe, bowiem wykonywane były w pozycji kucznej i klęczącej. Praca w pozycji siedzącej czy też stojąca była wykonywana sporadycznie i należała do rzadkości z uwagi na specyfikę wykonywanych prac. Bowiem nie ma możliwości naprawiania maszyn górniczych w pozycji wyprostowanej. Na podstawie więc zebranego wywiadu zawodowego oraz analizy kart oceny narażenia zawodowego można stwierdzić, że skarżący wykonywał liczne obowiązki zawodowe, które obciążały przede wszystkim stawy kolanowe, poprzez wykonywanie pracy zawodowej w pozycji długotrwale kucznej i klęczącej. Wobec powyższego doszło do przewlekłego uszkodzenia łękotki na skutek wykonywanych prac w pozycji klęczącej lub kucznej, wymienionej w poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych. Tym samym schorzeń skarżącego nie można upatrywać w przebytych urazach kolan oraz przeciążeń stawów kolanowych wynikającym z otyłości. Zgodnie z art. 2351 k.p. choroba zawodowa to choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. 2009 r. Nr 105, poz. 869 ze zm.), jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku z narażeniem zawodowym. W tej sytuacji niezbędne się staje uchylenie zaskarżonej decyzji oraz ją poprzedzającej. W ocenie skarżącego opinie jednostek orzeczniczych co do meritum nie są spójne, logicznie i nie przekonują strony. Budzą zastrzeżenia, albowiem pomimo narażenia skarżącego w pracy na czynniki prowadzące do powstania choroby zawodowej, dopatruje się u niego czynników nie związanych z pracą, m. in. otyłość. Ponadto dokładna ocena sposobu wykonywania pracy dokonana w procesie diagnostycznoorzeczniczym powinna prowadzić do wniosku, iż w trakcie swojej aktywności zawodowej skarżący wykonywał przez większą część zmiany roboczej prace w pozycji kucznej lub klęczącej. Organ II Instancji sam wskazuje, że choroby zawodowe narządu ruchu to przewlekłe choroby układu mięśniowo-szkieletowego spowodowane sposobem wykonywania pracy. Omawiane schorzenia są zaliczane do chorób z przeciążenia - w tym przeciążenia wywołanego pracą. Są one również określane jako choroby skumulowanych mikrourazów lub zespoły urazów wynikających z chronicznego przeciążenia. Oznacza to, że choroba rozwija się po wielu miesiącach lub latach obciążeń powodujących bardzo niewielkie (mikro) urazy, które początkowo nie powodują objawów. Duża liczba takich mikrouszkodzeń powoduje, że dochodzi do przekroczenia wytrzymałości określonych tkanek i powstają zmiany chorobowe będące przyczyną upośledzenia funkcji układu ruchu i dolegliwości bólowych, przewlekłe uszkodzenie łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub w przysiadzie. Najczęściej uszkodzeniu ulega łękotka przyśrodkowa. Taka sytuacja ma miejsce niewątpliwie w przypadku skarżącego. Dokumentacja posiadana przez skarżącego w postaci wyników badań wskazuje, że obraz przemawia za zmianami przewlekłymi przeciążeniowymi (wynik badań USG z dnia 5 października 2011 r.). Poza tym skarżący po wypadku i krótkim miesięcznym przebywaniu na zwolnieniu lekarskim (1 miesiąc), został dopuszczony do pracy przez lekarza medycyny pracy. U skarżącego w karcie narażenia zawodowego nie ma charakterystyki wykonywanej pracy w Bud Centrum, bowiem Państwowa Inspekcja Pracy niewłaściwie sporządziła kartę oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej. Należy mieć na uwadze, że w każdym przypadku podejrzenia zawodowego podłoża stwierdzonego schorzenia konieczna jest dokładna analiza przebiegu pracy, uwzględniająca rodzaj czynności wykonywanych przez pracownika, przyjmowaną pozycję ciała, częstość powtórzeń ruchów oraz okres narażenia - stwierdził Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi w wyroku z dnia 1 sierpnia 2013 r., III SA/Łd 432/13, LEX nr 1359585 (...). W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie z powodów przedstawionych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Skarga nie jest zasadna. Zaskarżona bowiem decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego jak i procesowego. Sąd przy tym w całości podzielił dokonane przez organy inspekcji sanitarnej ustalenia faktyczne i prawne. W szczególności zaś, że orzeczenie o stwierdzeniu choroby zawodowej, bądź o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, następuje w drodze decyzji wydanej przez uprawniony organ administracji publicznej. Nadto, że Sąd nie może wypowiadać się w kwestii stwierdzenia u badanego choroby zawodowej, a jedynie ocenia legalność, czyli zgodność z prawem rozstrzygnięcia organu administracji sanitarnej. Podstawę prawną orzeczeń dotyczących chorób zawodowych stanowi art. 2351 Kodeksu pracy, który definiuje chorobę zawodową jako chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 Kodeksu pracy, Rada Ministrów wydała wymienione już rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Uregulowania tego aktu prawnego mają zastosowanie w niniejszej sprawie i według tych przepisów należy oceniać postępowanie organów sanitarnych. Zgodnie z § 4 ust.1 tego rozporządzenia, postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej wszczyna z urzędu właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, po uzyskaniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika. Rozpoznanie choroby zawodowej u takiej osoby może nastąpić w okresie jej zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 2352 Kodeksu pracy). W myśl § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. W świetle tych przepisów prawa, wydając decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej organy inspekcji sanitarnej mają na względzie, czy rozpoznana choroba znajduje się w wykazie chorób zawodowych i została stwierdzona orzeczeniem lekarskim o rozpoznaniu choroby zawodowej a wyniki oceny warunków pracy pozwalają stwierdzić wysokie prawdopodobieństwo, że spowodowana została narażeniem zawodowym. Brak jednego z tych elementów uzasadnia decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Zdaniem Sądu organy sanitarne wydając badane w tym postępowaniu decyzje w sposób należyty wyjaśniły stan faktyczny sprawy, czyniąc zadość wymaganiom zawartym w art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 kpa i prawidłowo je uzasadniły. W szczególności oparły się na orzeczeniach lekarskich wydanych przez D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w L. (nr [...], dnia 30 czerwca 2015 r.) i Instytut Medycyny Pracy w S. (nr 1[...], dnia 27 października 2015 r.). DWOMP O. w L. stwierdził na podstawie zebranego wywiadu zawodowego oraz analizy kart oceny narażenia zawodowego, że skarżący wykonywał liczne obowiązki zawodowe, które obciążały cały układ ruchu. Nie stwierdzono wykonywania pracy zawodowej w pozycji długotrwale kucznej lub klęczącej a w konsekwencji tego – podstaw do rozpoznania choroby zawodowej – przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (poz. 19.3 wykazu chorób zawodowych). Podobnie orzekł Instytut Medycyny Pracy (...) w S., w którym skarżący po odwołaniu się od orzeczenia WOMP, przebywał od dnia 12 października 2015 do dnia 15 października 2015 r. Instytut stwierdził, że pacjent pracował w latach 1982-1985 (z półroczną przerwą w 1983r. na szkolenie wojskowe) jako ślusarz-mechanik maszyn i urządzeń górniczych pod ziemią w [...] S.A. Zakłady Górnicze "[...]" w Polkowicach, 1985-1986 jako pracownik gospodarczy w FWP DW "Mimoza" w Ś. Z., 1986-1990 - ślusarz w Odlewni Żeliwa "[...]" w G., w okresie 1990-1998 oraz 2003-2010 prowadził własną działalność gospodarczą początkowo handlową następnie rolniczą (2003-2009) i budowlaną (2009-2010), w latach 2010-2012 pracował na stanowisku ślusarz-mechanik pod ziemią w Sp. z o.o. "[...]" w G. Oddział Zakład Robót Górniczych i Budowlanych w P.. Od lipca 2014 pracuje jako portier w Sp. z o.o. "[...]" Business Service w L.. Z kart oceny narażenia zawodowego sporządzonych przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w P. i B. oraz przez służby BHP zakładów pracy wynika, że badany wykonywał pracę w wymuszonej pozycji ciała - w pozycji klęczącej i kucznej jedynie okresowo lub sporadycznie i tylko na niektórych stanowiskach pracy (ślusarz-mechanik, działalność rolnicza, działalność budowlana). W wywiadzie pacjent podał, że dolegliwości bólowe stawu kolanowego prawego rozpoczęły się w 2011 r. po urazie tego stawu w trakcie wykonywania czynności zawodowych (wypadek w pracy - sierpień 2011 r.). Początkowo leczony był zachowawczo - bez poprawy, następnie w 2012r. wykonano artroskopię stawu kolanowego prawego stwierdzając uszkodzenie rogu tylnego i trzonu łękotki przyśrodkowej oraz zmiany zwyrodnieniowe. Po leczeniu operacyjnym kontynuowano rehabilitację - pacjent otrzymał świadczenia rehabilitacyjne, a następnie rentowe. Pomimo tego dolegliwości bólowe tego stawu, jak również ograniczenie ruchomości (brak pełnego zgięcia) istnieją nadal. Również uszkodzenie pourazowe obu łękotek stawu kolanowego lewego stwierdzono w trakcie artroskopii w 2006r. Uraz miał miejsce w 2005r. (dane z epikryzy karty wypisowej). Po zabiegu następowała stopniowa poprawa; dolegliwości bólowych pacjent nie odczuwał aż do 2011 r. Pojawiły się dopiero po urazie drugiego kolana wskutek zwiększonego obciążenia stawu kolanowego lewego. W trakcie obecnej obserwacji klinicznej poddano analizie dostępną dokumentację medyczną pacjenta z Poradni Ortopedycznej, przeanalizowano również dane odnośnie warunków jego pracy zawodowej pod kątem obciążenia układu ruchu, przeprowadzono konsultację ortopedyczną. Aktualnie w przedmiotowym badaniu ortopedycznym stwierdza się szpotawe ustawienie stawów kolanowych, ograniczone zgięcie w stawie kolanowym prawym, bolesne przyparcie obu rzepek z palpacyjną obustronną bolesnością wzdłuż więzadła właściwego rzepek. Odruchy łękotkowe w badaniu są nieobecne. Badanie radiologiczne potwierdza istnienie zmian zwyrodnieniowych obu stawów kolanowych. Uszkodzenie łękotek obu stawów kolanowych było następstwem ostrych urazów przebytych w 2005r. (kolano lewe) i w 2011 r. (kolano prawa), na co wskazują wpisy w dokumentacji medycznej z Poradni Ortopedycznej, opis badania USG, a zwłaszcza wyniki artroskopii stawów z 2006r. i 2012r. Równocześnie uwzględniając ocenę narażenia zawodowego (badany wykonywał pracę w pozycji klęczącej lub kucznej tylko na niektórych stanowiskach pracy i jedynie okresowo lub sporadycznie) brak podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki u osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej. Stwierdzenia te znalazły się w karcie wypisowej z Instytutu podpisanej przez lekarza prowadzącego i ordynatora – lekarza specjalistę medycyny pracy i toksykologii klinicznej. Podobne ustalenia i opinie zawiera orzeczenie Instytutu, o jakim wcześniej była mowa podtrzymane w piśmie datowanym 19 stycznia 2016 r. Mówi się w nim po zapoznaniu się Instytutu z treścią dodatkowych pism pacjenta i załączoną dokumentacją, że okoliczności w nich przedstawione nie mają wpływu na treść orzeczenia lekarskiego z dnia 27 października 2015 r. Nie pojawiły się bowiem w sprawie żadne nowe fakty dotyczące oceny narażenia zawodowego pacjenta (sposobu wykonywania pracy), w tym również w odniesieniu do zakładu "[...] Sp. z o.o. w G. - Oddział Zakład Robót Górniczych i Budowlanych w P., gdzie pacjent był zatrudniony na stanowisku ślusarz-mechanik pod ziemią w okresie 30 listopada 2010 r. do 9 lipca 2012 r. Załączone przez pacjenta karty oceny narażenia zawodowego były znane przed wydaniem orzeczenia lekarskiego i dysponowano kserokopiami tych dokumentów. Z będącego w posiadaniu Instytutu załącznika do świadectwa pracy pacjenta z tego zakładu wynika, iż w roku 2011 łącznie przebywał 98 dni na zasiłku chorobowym, a w 2012r. - łącznie 191 dni na zasiłku chorobowym i na świadczeniu rehabilitacyjnym. Ocena sposobu wykonywania pracy dokonana w procesie diagnostyczno-orzeczniczym nie potwierdza, by w trakcie swojej aktywności zawodowej badany wykonywał przez większą część zmiany roboczej prace w pozycji kucznej lub klęczącej. Podtrzymano w tym względzie wcześniejsze ustalenia przedstawione w wydanym orzeczeniu lekarskim. Zadaniem jednostki uprawnionej do wydawania orzeczeń lekarskich w sprawie chorób zawodowych jest ustalenie, czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy daną chorobą a warunkami pracy zawodowej pacjenta. Ustalanie spektrum badań m.in. laboratoryjnych i konsultacji specjalistycznych koniecznych do wydania orzeczenia lekarskiego leży w gestii tej jednostki. W ocenie Instytutu dla wydania orzeczenia lekarskiego nie było konieczne wykonywanie u pacjenta kolejnego radiogramu stawów kolanowych (dysponowano zdjęciem RTG stawów kolanowych z dnia 15 grudnia 2014 r. a więc sprzed 10 miesięcy), tym bardziej, że zdjęcie RTG nie obrazuje zmian w łękotkach i wykorzystywane jest w tym przypadku do diagnostyki różnicowej. Czym innym jest badanie MR (badanie obrazowe), a czym innym przedmiotowe badanie ortopedyczne i nie można porównywać tych badań. Zmiany opisywane w badaniu MR stawu kolanowego prawego z dnia 14 listopada 2015 r. więc wykonanym miesiąc po wypisie z Oddziału) wykazują cechy uszkodzenia łękotki przyśrodkowej w zakresie rogu tylnego oraz zwiększoną ilość płynu w zachyłku zarzepkowym. W trakcie hospitalizacji w Instytucie w dniach 12-15 października 2015 r. pacjent był badany przez specjalistę chirurgii urazowej i ortopedii o dużym doświadczeniu klinicznym - objawy łękotkowe w badaniu przedmiotowym były wówczas nieobecne, stawy kolanowe suche, zwarte. Nie negowano faktu uszkodzenia łękotki stawu kolanowego prawego. Cechy uszkodzenia łękotki przyśrodkowej stwierdzono u pacjenta w styczniu 2012r. w artroskopii stawu kolanowego prawego. Dolegliwości pacjenta z tego tytułu pozostawały w bezpośrednim związku czasowym z przebytym pod koniec sierpnia 2011 r. wypadkiem w pracy, w przebiegu którego doszło do urazu stawu kolanowego prawego. Powyższe potwierdza m.in. informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej pacjenta w ramach prewencji rentowej ZUS w dniach 1-24 czerwca 2012 r., gdzie w rozpoznaniach napisano: "Stan po skręceniu kolana prawego" (...) "Stan po urazie kolana prawego", również epikryza potwierdza taką etiologię uszkodzenia łękotki przyśrodkowej. Podkreślano po raz kolejny, że uszkodzenie łękotki stawu kolanowego prawego (podobnie jak i lewego) było następstwem przebytego ostrego urazu (co potwierdzają wpisy w dostępnej dokumentacji ortopedycznej i wyniki badań obrazowych oraz artroskopii), zatem nie można mówić w tym przypadku o przewlekłym uszkodzeniu łękotki wskutek przeciążenia pracą w pozycji kucznej lub klęczącej, a tylko takie uszkodzenie figuruje w wykazie chorób zawodowych. Wbrew opinii pacjenta ostre urazy mogą być przyczyną uszkodzenia łękotek (częste są np. podczas uprawiania sportów). Do uszkodzenia dochodzi podczas gwałtownego skręcenia stawu kolanowego znajdującego się w zgięciu lub wyproście; zdecydowanie częściej ulega uszkodzeniu łękotka przyśrodkowa. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych należy do schorzeń samoistnych i nie figuruje w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych z dnia 30 czerwca 2009r. Wobec powyższego, zgodnie z definicją choroby zawodowej zawartą w Kodeksie pracy, nie może być ona kwalifikowana jako choroba zawodowa. Brak zatem podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 27 października 2015 r. o braku podstaw do rozpoznania u skarżącego przewlekłej choroby zawodowej układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią przewlekłego uszkodzenia łękotki. W orzecznictwie ugruntowany został pogląd, że orzeczenie lekarskie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Orzeczenie to powinno być zatem wszechstronnie uzasadnione i winno wyjaśniać wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego . Zdaniem Sądu, wydane w niniejszej sprawie zwłaszcza przez Instytut Medycyny Pracy w S. orzeczenie lekarskie, uzupełnione w toku postępowania odrębnym pismem spełnia powyższe wymogi. Lekarze orzecznicy wyjaśnili należycie dlaczego wyprowadzili wniosek o pozazawodowym podłożu choroby. Analiza akt sprawy dowodzi, że przed wydaniem opinii uwzględniono informacje o zagrożeniach zawodowych w środowisku pracy, dokumentację dotyczącą przebiegu zatrudnienia jak również stosowną dokumentację medyczną, popartą wynikami badań. W wydanym orzeczeniu, podano szczegółowe motywy rozstrzygnięcia, o czym przekonuje pełne przytoczenie ich przez Sąd w tych rozważaniach. Zgodzić się należy ze stanowiskiem organów Inspekcji Sanitarnej iż wydane w sprawie orzeczenia lekarskie poprzedzone zostały specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia skarżącego oraz dokładną analizą zgromadzonej dokumentacji i są obiektywne, przekonujące oraz obszernie umotywowane. Dodać tutaj trzeba, że bez pozytywnej opinii lekarskiej bądź sprzecznie z taką opinią organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych, co nie oznacza zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 kpa. Organ ten nie może bowiem oprzeć swego rozstrzygnięcia w sprawie na opinii lekarskiej o lakonicznej treści, nie zawierającej przekonywującego i należytego uzasadnienia, bądź sprzecznej z przepisami prawa. W orzecznictwie sądowoadministracyjnym, przy tym, wielokrotnie podkreślano, że organ nie ma prawa samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06, publ. CBOSA i powołane w nim orzecznictwo). Sąd administracyjny, kontrolując pod względem zgodności z prawem decyzję państwowego inspektora sanitarnego, może zakwestionować dokonane przez niego ustalenia stanu faktycznego, a tym samym orzeczenie lekarskie np. że zostało ono wydane w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnionego lekarza, bądź uprawnionego lekarza lecz niezatrudnionego we wskazanej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych jednostce organizacyjnej, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Zakwestionowanie orzeczeń lekarskich jest także możliwe w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarzy zatrudnionych w uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostkach organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak nawet w takiej sytuacji organ ani sąd administracyjny, nie są uprawnieni do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej organ może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk. Nie będąc zatem uprawnionym do poddawania analizie materiału dowodowego z medycznego punktu widzenia (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 19 marca 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 2429/06, wyrok WSA w Warszawie z dnia 5 listopada 2008 r., sygn. akt VIII SA/Wa 256/08 dostępne w CBOSA), Sąd uznał, że organ sanitarny, opierając się na stanowisku zajętym przez uprawnionych lekarzy zgodnie z prawem rozstrzygnął sprawę. W przekonaniu Sądu bezsprzecznie wykazano brak związku przyczynowego. między rozpoznanym u badanego schorzeniem a narażeniem w środowisku pracy. Przestrzeganie przez pracodawcę przepisów dotyczących profilaktyki zdrowotnej pracowników rzutuje tylko na ustalenie winy lub braku winy pracodawcy w powstaniu choroby zawodowej natomiast nie ma znaczenia dla ustalania związku przyczynowo skutkowego między schorzeniem a warunkami pracy. Słusznie przy tym organ odwoławczy uchylił zaskarżoną decyzję w części w jakiej odnosi się ona do jednego z zakładów pracy, będącego uczestnikiem postępowania sądowego w niniejszej sprawie, i jednocześnie w tej części umorzył postępowanie przed organem I instancji, gdyż w okresie pracy w tym zakładzie skarżący nie był narażony na czynności mogące stanowić przyczynę rozpoznanego schorzenia. Postępowanie w tym zakresie jest bezprzedmiotowe gdyż podmiot ten nie występuje w charakterze strony postepowania administracyjnego. Konkretnie chodzi tu o Spółkę z o. o. "[...]" L.. Z tych względów zarzuty skargi nie mogły się ostać. Przekonywująco też na nie odpowiedział organ odwoławczy nawiązując ponownie do czynności lekarzy orzekających w sprawie choroby skarżącego, co Sąd pomija wobec wcześniej przedstawionych rozważań. Wobec powyższego na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r., poz. 270) Sąd orzekł jak w sentencji wyroku. M.S. 4.01.2017 r.