III SA/Lu 562/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Wałejko (sprawozdawca), Sędziowie WSA Halina Chitrosz-Roicka,, WSA Joanna Cylc-Malec, Protokolant Asystent sędziego Radosław Kot, po rozpoznaniu w dniu 25 listopada 2014 r. na rozprawie sprawy ze skargi K. T. na decyzję L. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] marca 2014 r. Nr[...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Zaskarżoną decyzją z dnia 21 marca 2014 r. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...] po rozpatrzeniu odwołania K. T. (skarżącego w rozpoznawanej sprawie) od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia 30 września 2013 r. o braku podstaw do stwierdzenia u niego choroby zawodowej – przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1367) - utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Z akt sprawy wynika, że K. T. według karty oceny narażenia zawodowego od 1 września 1982 r. do 31 sierpnia 2006 r. pracował na stanowisku nauczyciela i w czasie pracy był narażony na nadmierny wysiłek głosowy. W dniu 26 października 2006 r. został skierowany do jednostki orzeczniczej I stopnia – Oddziału Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (dalej: także WOMP) w [...] z podejrzeniem choroby zawodowej narządu głosu, celem ustalenia rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu lub jej wykluczenia. Według orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 16 lutego 2007 r. nie rozpoznano choroby zawodowej narządu głosu. Choroby zawodowej u skarżącego nie rozpoznano również w jednostce orzeczniczej II stopnia – Instytucie Medycyny Pracy im. [...] w [...]. W orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia 6 czerwca 2007 r. wyjaśniono, że na podstawie analizy dokumentacji medycznej oraz na podstawie wyników wykonanych badań: laryngologicznego, foniatrycznego i wideostroboskopowego – nie stwierdzono zmian organicznych w zakresie krtani, uznanych za typowe dla następstw nadmiernego wysiłku głosowego w postaci guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, bądź niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, a więc chorób wymienionych w wykazie chorób zawodowych stanowiących załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115). W tej sytuacji Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] w dniu 12 lipca 2007 r. wydał decyzję o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej narządu głosu. Rozstrzygnięcie to utrzymał w mocy Lubelski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia 22 października 2007 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie wyrokiem z dnia 17 stycznia 2008 r. w sprawie sygn. akt III SA/Lu 581/07 oddalił skargę K. T. Na skutek skargi kasacyjnej K. T. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 19 września 2008 r. w sprawie sygn. akt II OSK 635/08, uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu. NSA wskazał, że organ przyjął jako wystarczające do rozstrzygnięcia sprawy orzeczenia lekarskie, które w ogóle nie odnosiły się w sposób szczegółowy do złożonej przez skarżącego dokumentacji lekarskiej. W konsekwencji orzeczenia lekarskie w szczególności nie udzieliły odpowiedzi na stawiane przez skarżącego pytanie, czy rozpoznany u niego, w okresie kiedy był czynny zawodowo, polip fałdów głosowych jest wtórną zmianą przerostową, uzasadniającą rozpoznanie choroby zawodowej. Jednocześnie nie zajęto jednoznacznego stanowiska, czy zmiany stwierdzone u skarżącego mają charakter niedowładu mięśni przewodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W ocenie NSA w szczególności istotne dla rozstrzygnięcia jest czy rozpoznany u skarżącego w okresie aktywności zawodowej polip fałdów głosowych jest wtórną zmianą przerostową fałdów głosowych, które to schorzenie ujęte jest w wykazie chorób zawodowych. Orzeczenie lekarskie w tym zakresie musi w sposób wszechstronny i przekonujący wyjaśniać wszystkie wątpliwości. Przedstawione w postępowaniu administracyjnym orzeczenia lekarskie jednostek orzeczniczych I i II stopnia pominęły tą kwestię mimo tego, że skarżący wskazywał na niniejsze schorzenie, jako na wtórną zmianę przerostową fałdów głosowych. Po ponownym rozpoznaniu sprawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie wyrokiem z dnia 1 grudnia 2008 r. w sprawie sygn. akt III SA/Lu 373/08 uchylił decyzje organów obu instancji. Po uzupełnieniu materiału dowodowego i skierowaniu K. T. na ponowne badanie lekarskie do Instytutu Medycyny Pracy w [...] oraz po uzyskaniu orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 30 czerwca 2009 r., Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] wydał decyzję z dnia 8 grudnia 2009 r. o braku podstaw do stwierdzenia u K. T. choroby zawodowej narządu głosu. Została ona utrzymana w mocy decyzją Lubelskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 9 kwietnia 2010 r. Na skutek skargi K. T. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie wyrokiem z dnia 14 grudnia 2010 r. w sprawie sygn. akt III SA/Lu 178/10 uchylił ponownie decyzję Lubelskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego i poprzedzającą ją decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...]. Realizując wskazania Sądu Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] po raz kolejny wystąpił do jednostek orzeczniczych pierwszego i drugiego stopnia, to jest Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] i do Instytutu Medycyny Pracy w [...] o wydanie uzupełniających orzeczeń lekarskich do orzeczenia lekarskiego WOMP Oddziału w [...] Nr [...] z dnia 16 lutego 2007 r. i orzeczenia Instytutu Medycyny Pracy w [...] Nr [...] z dnia 6 czerwca 2007 r. W odpowiedzi zawartej w piśmie jednostki orzeczniczej I stopnia z dnia 30 stycznia 2012 r. podtrzymano orzeczenie lekarskie z dnia 16 lutego 2007 r. i dodatkowo wyjaśniono, że polip fałdu głosowego nie może ulec wyleczeniu, czy ustąpić po leczeniu przeciwzapalnym – wymaga bowiem leczenia chirurgicznego. Opisywana u badanego zmiana musiała nie być polipem, tylko zmianą obrzękowo-zapalną imitującą polip w laryngoskopii pośredniej i ustąpiła po leczeniu przeciwzapalnym. Wielokrotne badania pacjenta, analiza przedłożonej przez niego dokumentacji, w tym kilkakrotne badania stroboskopowe krtani pozwoliły na rozpoznanie przewlekłego nieżytu krtani i dysfonii hyperfunkcjonalnej, które to schorzenia nie są objęte wykazem chorób zawodowych. Na obserwowane zmiany w krtani K. T. miały wpływ, w ocenie jednostki orzeczniczej, obserwowane u niego stany zapalne krtani i oskrzeli, ale są to czynniki pozazawodowe. Wyjaśniono również, że zawodowe uszkodzenie narządu głosu można rozpoznać po wykluczeniu innych czynników powodujących to schorzenie, w tym również stanów zapalnych (nieżytowych) krtani. Stanowisko o braku podstaw do rozpoznania u K. T. choroby zawodowej narządu głosu, a tym samym o braku podstaw do zmiany uprzednio wydanego orzeczenia lekarskiego z dnia 30 czerwca 2009 r. (nr [...]) zostało także zaprezentowane przez zespół specjalistów z Instytutu Medycyny Pracy w [...] w piśmie z dnia 17 stycznia 2012 r. Stwierdzono w nim, że w trakcie diagnostyki orzeczniczej przeprowadzonej w Instytucie Medycyny Pracy uwzględniającej również całość dołączonej dokumentacji medycznej, nie stwierdzono u skarżącego cech klinicznych znamiennych dla choroby zawodowej narządu głosu. Wyjaśniono również, że diagnostyka choroby zawodowej narządu głosu obejmuje różne metody badania laryngologiczno-foniatrycznego: badania podmiotowe, wywiad lekarski i badania przedmiotowego ze szczególnym uwzględnieniem badania laryngowideostroboskopowego, które – według jednostki orzeczniczej II stopnia – jest w aktualnym stanie wiedzy złotym standardem oceny narządu głosu. Odnośnie wielokrotnie podnoszonej przez skarżącego kwestii rozpoznanego podczas wykonywanej u niego bronchoskopii, czyli badania endoskopowego oskrzeli, polipa zmienionego zapalnie pokrytego białym nalotem, widocznego na prawym wiązadle głosowym w biegunie dolnym, podkreślono, że rozpoznania tego nie potwierdzono w żadnym innym badaniu wykonywanym u skarżącego. Według Instytutu Medycyny Pracy lokalizacja stwierdzonego jedynie w badaniu bronchoskopowym polipa potwierdzała jego podłoże pozazawodowe, prawdopodobnie zapalne, co jest zgodne z innymi cechami klinicznymi patologii krtani obserwowanej w czasie bronchoskopii. Bronchoskopia była wykonywana w lipcu 1997 r. z powodu zapalenia oskrzeli i po tym badaniu skarżący przeszedł intensywne leczenie przeciwzapalne. Po kuracji tej zmiany na więzadle struny głosowej prawej w żadnym innym badaniu nie ujawniono. Podkreślono, że wykrycie w czasie bronchoskopii polipa na więzadle prawej struny głosowej miało miejsce w dniu 10 lipca 1997 r., a więc przed upływem minimalnego okresu 15 lat narażenia na nadmierny wysiłek głosowy, określonego jako ustawowy warunek podany w poz. 15 wykazu chorób zawodowych, po upływie którego można dopiero uznać schorzenie wymienione w poz. 15.1-3 wykazu za chorobę zawodową. Podkreślono również, że wszystkie dostarczone przez K. T. wyniki badań, zaświadczenia lekarskie i historia choroby z leczenia szpitalnego spoza Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy, były włączone do dokumentacji medycznej i były przedmiotem wnikliwej analizy przed wydaniem orzeczeń lekarskich w obydwu jednostkach orzeczniczych. Podkreślono nadto, że prof. dr hab. n. med. G. N., u której leczy się skarżący, przeprowadzając badania narządu głosu skarżącego w rozpoznaniu podawanym w języku łacińskim i w języku polskim, nigdy nie zaznaczyła, że rozpoznane zmiany mają charakter zawodowy i ani razu nie zgłosiła (mimo takiego obowiązku) podejrzenia u K. T. choroby zawodowej. Podobnie żaden z lekarzy, u których leczył się skarżący nie zaznaczył w przedkładanej przez niego dokumentacji, iż rozpoznane zmiany mogą mieć charakter zawodowy. Opierając się na tych ustaleniach Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] decyzją z dnia 17 lutego 2012 r. orzekł o braku podstaw do stwierdzenia u K. T. choroby zawodowej narządu głosu. Została ona utrzymana w mocy decyzją Lubelskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 marca 2012 r. Na skutek skargi K. T. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie wyrokiem z dnia 18 października 2012 r. w sprawie sygn. akt III SA/Lu 296/12 uchylił ponownie decyzję Lubelskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego i poprzedzającą ją decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...]. W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego organy administracji rozpoznając sprawę ponownie, mimo wskazania przez Sąd okoliczności wymagających dodatkowych ustaleń, konieczności uzupełnienia postępowania dowodowego oraz dokonania jego oceny zgodnie z zasadą wyrażoną w art. 80 K.p.a., nie wywiązały się należycie z tych obowiązków. Jakkolwiek Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny pismem z dnia 9 listopada 2011 r. wystąpił do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] z prośbą o uzupełnienie orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 25 marca 2011 r. i podobnie pismem z dnia 19 grudnia 2011 r. wystąpił do Instytutu Medycyny Pracy w [...] o uzupełnienie orzeczenia lekarskiego [...] z dnia 30 czerwca 2009 r., to jednak bezkrytycznie zaakceptował odpowiedzi tych jednostek orzeczniczych, które w dalszym ciągu zawierają nieścisłości i nie wyjaśniają wszelkich istniejących w dalszym ciągu wątpliwości odnośnie istnienia, bądź baraku istnienia u skarżącego choroby zawodowej. Sąd podzielił zarzut skarżącego odnoszący się do zakwestionowania wiarygodności orzeczenia lekarskiego WOMP Odział w [...] nr [...], które nosi datę 25 marca 2011 r. W orzeczeniu tym stwierdza się, że zostało ono wydane m.in. na podstawie badania pacjenta, podczas gdy w rzeczywistości K. T. przeszedł badanie laryngologiczne w Poradni Laryngologicznej Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w dniu 15 kwietnia 2011 r., a więc już po dacie wydania tego orzeczenia. Oznaczałoby to, że jednostka orzecznicza I stopnia "znała" wyniki badania skarżącego poprzedzające wydanie orzeczenia – jeszcze przed wykonaniem tego badania. Sytuacja tego rodzaju nie może zostać zaakceptowana, pomimo próby jej wyjaśnienia przez organ II instancji. Otóż, pismem z dnia 21 maja 2012 r. lekarz orzecznik WOMP stwierdził, że badanie laryngologiczne skarżącego zostało wykonane rzeczywiście w dniu 15 kwietnia 2011 r. oraz wyjaśnił, że data na orzeczeniu była błędem drukarskim, a prawidłowa data orzeczenia to 26 kwietnia 2011 r., co potwierdza książka pism wychodzących, z której wynika, że orzeczenie to wysłano w dniu 27 kwietnia 2011 r. Zdaniem Sądu wyjaśnienie te nie było przekonujące. Formułując wskazania co do dalszego postępowania Sąd wskazał na potrzebę przeprowadzenia po raz kolejny w sposób wnikliwy i rzetelny postępowania, uzupełnienia i analizy zgromadzonego materiału dowodowego, mając na względzie pozostające w dalszym ciągu aktualnymi wskazania zawarte w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w sprawie sygn. akt III SA/Lu 178/10 oraz uwzględniając okoliczność, że orzeczenie z dnia 25 marca 2011 r. wydane zostało formalnie przed wykonaniem badania skarżącego K. T. W postępowaniu tym winna zostać uwzględniona najnowsza dokumentacja lekarska, w tym karta badań skarżącego przeprowadzonych przez prof. dr hab. n. med. G. N. w dniu 2 października 2012 r. Organ winien był uwzględnić również, że uzupełniając swoją opinię w piśmie z dnia 17 stycznia 2012 r. jednostka orzecznicza II stopnia nie dysponowała – jak stwierdzono w tym piśmie na str. 3 – wynikami badania konsultacyjnego skarżącego z dnia 16 września 1997 r. przeprowadzonego przez lek. med. R. B., który potwierdził wcześniejszą diagnozę istnienia u skarżącego polipa struny głosowej prawej. Okoliczność ta wskazywałaby zaś na to, że nie są prawdziwe twierdzenia, jakoby zmiana chorobowa skarżącego o charakterze polipa nie była nigdy stwierdzona po 15-letnim okresie narażenia zawodowego skarżącego zatrudnionego na stanowisku nauczyciela. Po kolejnym rozpatrzeniu sprawy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] ponownie decyzją nr [...] z dnia 30 września 2013 r. stwierdził brak do rozpoznania u K. T. choroby zawodowej – przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że wydał ją na podstawie oceny narażenia zawodowego skarżącego, orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 28 lutego 2013 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (badanie uzupełniające do orzeczenia nr [...]) wydanego przez jednostkę orzeczniczą I stopnia to jest przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] oraz orzeczenia lekarskiego nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej z dnia 25 czerwca 2013 r. wydanego przez jednostkę orzeczniczą II stopnia to jest Instytut Medycyny Pracy w [...]. Z karty oceny narażenia zawodowego wynika, że K. T. zatrudniony był na stanowisku nauczyciela: od 1 września 1982 r. do 31 sierpnia 1987 r. w Szkole Podstawowej w [...], od 1 września 1987 r. do 31 sierpnia 2006 r. w Szkole Podstawowej w [...] (równolegle pracował od 11 lutego 1991 r. do 15 lipca 1991 r. w Szkole Podstawowej w [...], od 2 października 2000 r. do 31 sierpnia 2003 r. w Zespole Szkół Ogólnokształcących Nr 1 w [...]). Organ przytoczył także ustalenia wynikające z orzeczeń lekarskich oraz uzupełnień do nich przedstawianych dotychczas przez jednostki orzecznicze pierwszego i drugiego stopnia. W orzeczeniu nr [...] WOMP w [...] Oddział w [...] z dnia 17 lutego 2007 r. rozpoznano u skarżącego stan chorobowy "Przewlekły nieżyt krtani. Dysfonię hyperfunkcjonalną", który nie jest chorobą zawodową. Według orzeczenia nr [...] z dnia 6 czerwca 2007 r. jednostki orzeczniczej drugiego stopnia, to jest Instytutu Medycyny Pracy w [...] także było brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Jednostka orzecznicza II-go stopnia wydała orzeczenie na podstawie wyników badania laryngologicznego, foniatrycznego i wideostroboskopowego oraz analizy dokumentacji lekarskiej z jednostek opieki zdrowotnej, w których skarżący był leczony. Stwierdzono zmiany morfologiczno – czynnościowe w zakresie krtani "Przewlekłe proste zapalenie krtani. Cechy dysfonii hyperfunkcjonalnej". Brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej Instytut Medycyny Pracy potwierdził także w kolejnym orzeczeniu nr [...] z dnia 30 czerwca 2009 r., W dniu 29 kwietnia 2011 r. WOMP w [...] Oddział w [...] przekazał organowi pierwszej instancji orzeczenie lekarskie nr [...] opatrzone datą 25 marca 2011 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Organ pierwszej instancji wskazał, że po otrzymaniu ostatnio wymienionego orzeczenia zwrócił się do jednostki orzeczniczej I stopnia o wyjaśnienie wątpliwości czy polip fałdu głosowego rozpoznany w okresie aktywności zawodowej skarżącego jest wtórną zmianą przerostową fałdów głosowych, ujętą w wykazie chorób zawodowych oraz czy możliwe jest aby polip uległ samowyleczeniu, a także o ustosunkowanie się do najnowszych wyników badań przedstawionych przez K. T. Pismem z dnia 19 maja 2011 r. WOMP w [...] Oddział w [...] poinformował, że polip fałdu głosowego nie jest wtórną zmianą przerostową fałdów głosowych ujętą w wykazie chorób zawodowych. Do powstania polipa fałdu głosowego dochodzi u pacjentów, kiedy poza wysiłkiem głosowym istnieją dodatkowe elementy współdziałające jak: stany zapalne, alergie, nałogi. Polip fałdu głosowego nie może ulec samowyleczeniu czy ustąpić po leczeniu przeciwzapalnym - wymaga leczenia chirurgicznego. Opisywana u badanego zmiana, musiała nie być polipem, tylko zmianą obrzękowo-zapalną imitującą polip w laryngoskopii pośredniej i ustąpiła po leczeniu przeciwzapalnym. Dodatkowo w piśmie z dnia 19 lipca 2011 r. wyjaśniono, że pomimo nasilonych zmian morfologicznych i czynnościowych głosu w ocenie foniatrycznej z dnia 3 października 2006 r. ich stopień zaawansowania był nadal nieznaczny i pozwalał na ustalenie rozpoznania prostego przewlekłego nieżytu krtani z cechami dysfonii hyperfunkcjonalnej, a taki stan chorobowy nie figuruje w wykazie chorób zawodowych. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] w dniu 9 listopada 2011 r. wystąpił jednostki orzeczniczej I stopnia o uzupełnienie orzeczenia lekarskiego nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, w oparciu o materiał dowodowy przedstawiany przez K. T., a także wyjaśnienie kwestii medycznych budzących wątpliwości. Wystąpiono o uzasadnienie dlaczego jednostka orzecznicza stwierdziła brak podstaw do rozpoznania choroby narządu głosu związanej z nadmiernym wysiłkiem głosowym pomimo przedkładanych przez stronę wyników badań, kart informacyjnych, zaświadczeń lekarskich, z których wynikają odmienne oceny. Zwrócono się o odniesienie się do pisma z dnia 5 marca 2010 r. jednostki orzeczniczej drugiego stopnia to jest Instytutu Medycyny Pracy w [...] oraz, jeżeli to możliwe, ustalenie lokalizacji rozpoznanego polipa na prawej strunie głosowej; wyjaśnienie czy polipy strun głosowych są zaliczane do chorób zawodowych, jeśli tak, to podanie odpowiadającej im pozycji w wykazie chorób zawodowych, udzielenie odpowiedzi czy przewlekłe zapalenie oskrzeli, krtani (z powodu których K. T. leczy się od szeregu lat) mają wpływ na obserwowane zmiany krtani (dotyczące strun głosowych) oraz czy niedomykalność głośni spowodowana stanem zapalnym krtani jest uznawana za chorobę zawodową wymienioną w poz. 15.3 wykazu chorób zawodowych. Ponadto wystąpiono o ustosunkowanie się do całości zgromadzonej dokumentacji medycznej i objaśnienie czy stany chorobowe rozpoznane u K. T. kwalifikują je do rozpoznania u niego choroby narządu głosu wymienionej w pozycji 15 wykazu. W dniu 1 grudnia 2011 r. organ pierwszej instancji otrzymał od jednostki orzeczniczej pierwszego stopnia dodatkowe wyjaśnienia stanowiące odpowiedź na pytania sformułowane w piśmie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dniu 9 listopada 2011 r. Jednostka orzecznicza stwierdziła, że polip fałdu głosowego nie jest wtórną zmianą przerostową fałdów głosowych a do jego powstania dochodzi u pacjentów, u których poza wysiłkiem głosowym istnieją dodatkowe elementy współdziałające jak stany zapalne, alergie, nałogi. Polip fałdu głosowego nie może ulec wyleczeniu czy ustąpić po leczeniu przeciwzapalnym - wymaga leczenia chirurgicznego. Opisywana zmiana musiała nie być polipem tylko zmianą obrzękowo - zapalną imitującą polip w laryngologii pośredniej i ustąpiła po leczeniu przeciwzapalnym. Rozpoznano przewlekły nieżyt krtani i dysfonię hyperfunkcjonalną na podstawie wielokrotnych badań pacjenta, analizy przedłożonej dokumentacji, w tym kilkukrotnych badań stroboskopowych. Wykazywane w badaniach stroboskopowych braki zwarcia fałdów głosowych o różnym nasileniu miały w opinii organu orzekającego niewielki stopień zmian czynnościowych i morfologicznych i pozwalały na rozpoznanie nieżytu krtani i dysfonii hyperfunkcjonalnej. Przewlekłe stany zapalne krtani i oskrzeli miały wpływ na obserwowane zmiany krtani, ale są one czynnikiem pozazawodowym, zaś zawodowe schorzenie narządu głosu można rozpoznać po wykluczeniu innych czynników, w tym czynników zapalnych. Z kolei Instytut Medycyny Pracy w [...] w odpowiedzi udzielonej 3 lutego 2012 r. na wystąpienie organu pierwszej instancji o uzupełnienie orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 30 czerwca 2009 r. wyjaśnił, że diagnostyka w przypadku choroby zawodowej narządu głosu obejmuje różne metody badania laryngologiczno-foniatrycznego: badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem badania laryngowideostroboskopowego. Podczas trwania procesu orzeczniczego K. T. takie postępowanie miało miejsce. Obraz kliniczny choroby krtani K. T., opisywany był przez zespoły lekarzy laryngologów - foniatrów, przeszkolonych z zakresu specyfiki zawodowych chorób narządu głosu i nie dawał podstaw do rozpoznania jednostek chorobowych wymienionych w pozycji 15 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. jak również według aktualnie obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Podkreślono również, że takie stanowisko reprezentowały zespoły specjalistów, badające K. T. w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w [...], Oddział w [...] oraz w trybie odwoławczym dwukrotnie w Instytucie Medycyny Pracy w [...]. Instytut Medycyny Pracy w [...] stwierdził, na podstawie analizy dokumentacji medycznej K. T., że wspomniany w wywiadzie polip fałdu głosowego prawego został rozpoznany w trakcie bronchoskopii, czyli badania endoskopowego oskrzeli z 1997 r. Natomiast zmiana o charakterze polipa nie została potwierdzona w żadnym z wykonywanych u K. T. badań laryngowideostroboskopowych. Instytut Medycyny Pracy w [...] wyjaśnił, że laryngowideostroboskopia lupowa jest to badanie krtani polegające na oglądaniu w powiększeniu obrazu ruchomego krtani na monitorze, zapisywanego na dysk komputera, co umożliwia dokładną ocenę zmian funkcjonalnych krtani oraz organicznych fałdów głosowych, jaką jest np. polip. Ta metoda diagnostyczna umożliwia wykrycie nawet minimalnych zmian polipowatych fałdów głosowych. Podkreślono, że metoda ta wykluczyła u K. T. istnienie polipa fałdu głosowego w okresie diagnozowania jego narządu głosu w latach 2005 - 2011. Według jednostki orzeczniczej drugiego stopnia stwierdzony w trakcie badania bronchoskopowego w dniu 10 lipca 1997 r. polip fałdu głosowego miał charakter nietrwały i ustąpił po zastosowanym leczeniu zachowawczym, co zdarza się w praktyce klinicznej w przypadku polipów obrzękowych o charakterze zapalnym. Zwrócono uwagę, że bronchoskopia w 1997 r. była wykonywana z powodu zapalenia oskrzeli. Z przedstawionej dokumentacji wynika, że po tym badaniu, w trakcie postępowania internistyczno-pulmonologicznego, pacjent przeszedł intensywne leczenie przeciwzapalne. Powyższe rozpoznanie potwierdzało rozpoznanie przedstawione w piśmie jednostki orzeczniczej I stopnia z dnia 29 listopada 2011 r., że opisywana u badanego zmiana musiała nie być polipem, tylko zmianą obrzękowo - zapalną imitującą polip w laryngologii pośredniej i ustąpiła po leczeniu przeciwzapalnym. Instytut Medycyny Pracy w [...] wyjaśnił, że także w piśmie z dnia 5 marca 2010 r. zawarto informację, iż w toku postępowania orzeczniczego brak było przesłanek do zdiagnozowania u K. T. wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, wymienionych w pozycji 15.2 załącznika do rozporządzenia, wśród których może być rozpoznana na podstawie badania wideostroboskopowego zmiana polipowata fałdu głosowego, umiejscowiona na jego brzegu, co jest cechą charakterystyczną tej choroby zawodowej. W przypadku K. T. takie zmiany nie zostały nigdy zdiagnozowane w badaniach wideostroboskopowych. Lokalizacja stwierdzonego jedynie w badaniu bronchoskopowym polipa potwierdzała jego podłoże pozazawodowe, prawdopodobnie zapalne, co według Instytutu Medycyny Pracy w [...] jest zgodne z innymi, przytaczanymi wcześniej, cechami klinicznymi patologii krtani obserwowanej w 1997 r. Instytut Medycyny Pracy w [...] wyjaśnił, że wskazane w piśmie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] wyniki badań z dokumentacji medycznej K. T. z okresu diagnostyczno-orzeczniczego w latach 2007 - 2011 nie mogą być w żadnym razie utożsamiane z obrazem klinicznym charakterystycznym dla choroby zawodowej narządu głosu umieszczonej w pozycji 15.3 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. to jest niedowładem mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, a także w pkt 15.3 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. niedowładem mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Stwierdzono, że wyniki badań krtani K. T. z dnia 21 czerwca 2010 r. i 5 września 2011 r. obrazujące niedomykalność głośni niewielkiego stopnia, są potwierdzeniem postawionego w Instytucie Medycyny Pracy rozpoznania: dysfonii hyperfunkcjonalnej, czyli czynnościowego schorzenia krtani o przebiegu zmiennym i obrazie krtani fluktuacyjnym, dającym różnego stopnia niedomykalność głośni. Podkreślono również, że sposób zwarcia fonacyjnego fałdów głosowych przejawiający się między innymi w niedomykalności głośni o różnym nasileniu zmienia się w zależności od rodzaju fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego, prezentowany w dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny i nie może być podstawą do postawienia diagnozy w procedurze orzeczniczej. Instytut zauważył, że często nawet doświadczony foniatra ma trudności z postawieniem precyzyjnej diagnozy, która powinna być oparta na podstawie kilku badań wideostroboskopowych, wykonywanych w odstępie czasu, w tym przynajmniej jeden raz po próbie obciążeniowej głosu. Jest to szczególnie istotne w przypadku podejrzenia jednostki chorobowej ujętej w pkt 15.3 wykazu. Wyjaśniając dalej Instytut stwierdził, że przeprowadzone w Instytucie Medycyny Pracy u K. T. badania wideostroboskopowe dwukrotnie w dniach 10 maja 2007 r. i 21 maja 2009 r. nie dały podstaw do rozpoznania niedowładu mięśni wewnętrznych krtani spowodowanego nadmiernym wysiłkiem głosowym (ujętych w pkt 15.3 wykazu chorób zawodowych), a przeprowadzona w dniu 5 września 2011 r. próba obciążeniowa głosu wręcz to rozpoznanie wykluczyła. Instytut Medycyny Pracy ponadto stwierdził, że lokalizacja stwierdzonego jedynie w badaniu bronchoskopowym polipa potwierdziła jego podłoże pozazawodowe, prawdopodobnie zapalne oraz podkreślił, że laryngowideostroboskopia wykluczyła u K. T. istnienie polipa fałdu głosowego w okresie diagnozowania jego narządu głosu w latach 2005 - 2011. Organ I instancji podkreślił, że obie jednostki orzecznicze były zgodne co do stwierdzenia, że niedomykalność głośni nie jest uznawana za chorobę zawodową wymienioną w poz. 15.3 wykazu chorób zawodowych, gdyż w pozycji tej widnieje jako choroba zawodowa niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Instytut Medycyny Pracy stwierdził, że wyniki badań obrazujące niedomykalność niewielkiego stopnia (z dnia 21 czerwca 2010 r. i z dnia 5 września 2011 r.) są potwierdzeniem rozpoznania dysfonii hyperfunkcjonalnej czyli czynnościowego schorzenia krtani o przebiegu zmiennym i obrazie fluktuacyjnym, dającym różnego stopnia niedomykalność głośni. Również WOMP w [...], Oddział w [...] wskazywał, że w badaniach stroboskopowych brak zwarcia fałdów głosowych o różnym nasileniu miał niewielki stopień zmian czynnościowych i morfologicznych i pozwalał na rozpoznanie nieżytu krtani i dysfonii hyperfunkcjonalnej. Przyczyną niedomykalności były przewlekłe stany zapalne krtani i oskrzeli, które są czynnikiem pozazawodowym a zawodowe schorzenie narządu głosu można rozpoznać po wykluczeniu innych czynników, w tym czynników zapalnych. Po uchyleniu opartych na omówionym materiale dowodowym decyzji stwierdzających brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie z dnia 18 października 2012 r. sygn. akt III SA/Lu 296/12 Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] wystąpił do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] o wydanie kolejnego orzeczenia lekarskiego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej u K. T. Kopię dokumentacji medycznej wysłano również do Instytutu Medycyny Pracy w [...] z prośbą o analizę rozpoznań zawartych w wyniku badania konsultacyjnego wydanego w dniu 16 września 1997 r. przez lek. med. R. B., zaświadczeniu lekarskim z dnia 9 lutego 2012 r. wydanym przez prof. dr hab. n. med. G. N. oraz najnowszych wynikach badań będących w dyspozycji K. T. Instytut został poproszony także o udzielenie informacji, czy w świetle całości dokumentacji medycznej K. T. rozpoznania ujęte w badaniu konsultacyjnym z dnia 16 września 1997 r., zaświadczeniu lekarskim z dnia 9 lutego 2012 r. oraz najnowszej dokumentacji kwalifikują stany chorobowe strony do rozpoznania u niego chorób zawodowych narządu głosu i czy stanowią podstawę do zmiany wydanego orzeczenia lekarskiego. W orzeczeniu lekarskim z dnia 28 lutego 2013 r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (badanie uzupełniające do orzeczenia [...]) Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] stwierdził, że nie rozpoznaje u K. T. choroby zawodowej - przewlekłej choroby narządu głosu związanej z nadmiernym wysiłkiem głosowym. Podkreślono, że przy wydaniu orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej opierano się na zgromadzonej dokumentacji: karcie informacyjnej z Oddziału Pulmonologii w [...] z dnia 27 września 1996 r., karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego wydanej 28 października 1997 r., karcie informacyjnej z leczenia w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...] z dnia 4 września 2000 r., badaniu foniatrycznym z dnia 6 października 2006 r., badaniu endoskopowym z dnia 10 lipca 1997 r., odpisie dokumentacji medycznej laryngologicznej. W orzeczeniu zaznaczono, że rozpoznany w 1997 r. w trakcie bronchoskopii polip struny głosowej nie został potwierdzony w trakcie badań laryngologicznych w Poradni Laryngologicznej WOMP Oddział w [...]. Zmiana opisywana jako polip ustąpiła po leczeniu przeciwzapalnym z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli i nie była obserwowana w trakcie dalszych badań, była zmianą o pochodzeniu zapalnym czyli pozazawodowym. Badanie foniatryczne nie dało podstaw do rozpoznania zmian w krtani jako choroby zawodowej. K. T. podczas badania, któremu został poddany wskutek odwołania do Instytutu Medycyny Pracy w [...] został poddany laryngowideostroboskopii lupowej, czyli badaniu krtani polegającym na oglądaniu w powiększeniu obrazu ruchomego krtani na monitorze zapisywanego na dysk komputera co umożliwia dokładną ocenę zmian funkcjonalnych krtani oraz zmian organicznych fałdów głosowych jaką jest np. polip. Zaznaczono, że metoda ta wykluczyła u niego istnienie polipa fałdu głosowego w okresie diagnostyki narządu głosu w latach 2007 – 2011. Przeprowadzone w Instytucie Medycyny Pracy badania wideostroboskopowe dwukrotne w dniach 10 maja 2007 r. i 21 maja 2009 r. nie dały podstaw do rozpoznania niedowładu mięśni wewnętrznych krtani spowodowanych nadmiernym wysiłkiem głosowym, a przeprowadzona próba obciążeniowa głosu to rozpoznanie wykluczyła. WOMP Oddział w [...] podczas badania uzupełniającego uwzględnił dowody przedłożone przez K. T., to jest zaświadczenie lekarskie z dnia 9 lutego 2012 r., podstawowe badanie głosu, badanie laryngologiczne z dnia 5 września 2011 r., badanie stroboskopowe krtani, badanie laryngologiczne z dnia 21 czerwca 2010 r. Stwierdzono, że w chwili badania pacjenta głos był czysty, fałdy głosowe gładkie ruchome, prawidłowo-pełne zwarcie przy fonacji. Nie wykazano zmian organicznych w zakresie krtani uznanych za typowe dla następstw nadmiernego wysiłku głosowego w postaci guzków głosowych twardych, w formie wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych bądź niedowładów mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, które dają podstawę do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. W opinii jednostki orzeczniczej I stopnia w trakcie trwania procesu orzeczniczego u K. T. obraz kliniczny choroby krtani opisywany przez zespoły lekarzy laryngologów i foniatrów, przeszkolonych z zakresu specyfiki chorób zawodowych chorób narządu głosu, nie dawał podstaw do rozpoznania jednostek chorobowych wymienionych w pozycji 15 wykazu chorób zawodowych stanowiących załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych z dnia 30 lipca 2002 r. to jest: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, jak również według aktualnie obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, w którym wymieniono następujące pozycje: 15.1 guzki głosowe twarde, 15.2 wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, 15.3 niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Stwierdzono, że konsultacje w Instytucie Medycyny Pracy w [...] jak również badania w ramach odwołania i opiniowanie przez Instytut Medycyny Pracy nie potwierdziły cech klinicznych znamiennych dla choroby zawodowej narządu głosu. Obraz kliniczny choroby krtani K. T. opisywany przez lekarzy laryngologa oraz foniatrę zawarty w przedłożonej dokumentacji uzupełniającej nie daje podstaw do rozpoznania jednostek chorobowych wymienionych w pozycji 15 wykazu chorób zawodowych. W dniu 28 marca 2013 r. do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] wpłynęło pismo z dnia 25 marca 2013 r. stanowiące – w związku z pytaniami zadanymi przez organ pierwszej instancji - uzupełnienie orzeczenia nr [...] z dnia 28 lutego 2013 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Jednostka orzecznicza pierwszego stopnia wskazała, że według Instytutu Medycyny Pracy w [...] za zmianę przerostową wtórną o podłożu zawodowym można uznać polip fałdu głosowego położony brzeżnie. Na podstawie analizy całości dokumentacji, w tym badania laryngologicznego z dnia 16 września 1997 r. i badania endoskopowego z dnia 10 lipca 1997 r. nie można określić położenia zmiany chorobowej. Stwierdzono, że zmiana ustąpiła po leczeniu przeciwzapalnym, co świadczy o jej zapalnym pochodzeniu. Rozpoznanie to potwierdza szczegółowa analiza badania bronchofibroskopowego z dnia 10 lipca 1997 r. Polip fałdu głosowego nie powstał w wyniku nadmiaru wysiłku głosowego a procesów zapalnych i uległ wyleczeniu po specjalistycznym procesie terapeutycznym. Ponadto jednostka orzecznicza pierwszego stopnia stwierdziła, że polipy fałdów głosowych o podłożu zawodowym wymagają ewentualnego leczenia chirurgicznego i nie ulegają regresji po leczeniu zachowawczym. Położenie polipa w dolnym biegunie fałdu głosowego nie jest tożsame z położeniem brzeżnym. Na podstawie analizy przedłożonej przez pacjenta dokumentacji stwierdzono, że zmiana opisywana jako polip, obserwowana i opisywana była w okresie 10 lipca 1997 r. – 16 września 1997 r. W okresie późniejszym po leczeniu przeciwzapalnym wyżej wymienionych zmian nie obserwowano. Ponadto stwierdzono, że w wydanym orzeczeniu uwzględniono całość dokumentacji przedłożonej przez badanego, zaś w orzeczeniu wydanym w dniu 16 lutego 2007 r. o braku istnienia choroby zawodowej, poza kilkakrotnym badaniem pacjenta, analizowano badanie foniatryczne z dnia 3 października 2006 r. i nie potwierdzono istnienia niedowładów mięśni krtani a jedynie prosty przewlekły nieżyt krtani i dysfonię hyperfunkcjonalną. Zaznaczono, że analiza badania, to jest ocena podstawowa badania głosu i opisowe elementy badania stroboskopowego, wykazały niewielki stopień nasilenia zmian czynnościowych i morfologicznych. W dalszej części uzupełnienia opinii WOMP Oddział w [...] stwierdził, że w badaniu wykonanym w dniu 2 października 2012 r. przez profesor G. N. również rozpoznano prosty przewlekły nieżyt krtani i dysfonię hyperfunkcjonalną. Schorzenie to nie jest objęte wykazem chorób zawodowych. Wielokrotnie stwierdzana dysfonia u K. T. ma charakter trwały. Analiza badań stroboskopowych wykonanych przez lekarza D. D. nie potwierdza istnienia schorzenia występującego w wykazie chorób zawodowych w pozycji 15.3. Jednostka orzecznicza zaznaczyła, że wydając wszystkie orzeczenia w sprawie K. T. uwzględniano nie tylko badania wykonane przez jednostkę orzeczniczą ale również wszystkie przedłożone przez pacjenta dokumenty. Instytut Medycyny Pracy w [...] w piśmie z dnia 20 marca 2013 r. odpowiadając na pytania organu pierwszej instancji wyjaśnił, że zaświadczenie lek. med. R. B. z dnia 16 września 1997 r. zawiera rozpoznanie polipa struny głosowej prawej. Polip fałdu głosowego prawego został rozpoznany u pacjenta w trakcie bronchoskopii wykonanej w dniu 10 lipca 1997 r. Zmiana o charakterze polipa nie została potwierdzona w żadnym z wykonanych u K. T. badań laryngowideostroboskopowych. Instytut wnioskował, że stwierdzony w trakcie badania bronchoskopowego polip fałdu głosowego miał charakter nietrwały i ustąpił po zastosowanym leczeniu zachowawczym, co zdarza się w praktyce klinicznej w przypadku polipów obrzękowych o charakterze zapalnym. Instytut zwrócił uwagę na fakt, że bronchoskopia w 1997 r. była wykonywana z powodu zapalenia oskrzeli. Po tym badaniu, jak wynika z dokumentacji, w trakcie postępowania internistyczno-pulmonologicznego pacjent przeszedł intensywne leczenie przeciwzapalne. Przeprowadzone w trakcie diagnostyki w kierunku choroby zawodowej badania Iaryngowideostroboskopii lupowej wykluczyły u Pana K. T. istnienie polipa fałdu głosowego w okresie diagnozowania jego narządu głosu w latach 2005-2011 a lokalizacja stwierdzonego u niego jedynie w badaniu bronchoskopowym polipa potwierdzała jego podłoże pozazawodowe, prawdopodobnie zapalne. W związku z powyższym Instytut wyjaśnił, że rozpoznanie polipa struny głosowej prawej zawarte w zaświadczeniu lek. med. R. B. z dnia 16 września 1997 r. nie upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych. Odnosząc się do rozpoznania zawartego w zaświadczeniu lekarskim prof. dr hab. n. med. G. N. jednostka orzecznicza II stopnia wyjaśniła, że właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie ustawy o służbie medycyny pracy zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych I lub II stopnia. Lekarz ten wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. W związku z powyższym Instytut Medycyny Pracy w [...] zaznaczył, że opinia lekarza, który nie posiada uprawnień do orzekania o chorobach zawodowych, w świetle obowiązujących przepisów prawa, nie może rozstrzygać o rozpoznaniu choroby zawodowej. Zauważył także, że profesor G. N. w swojej opinii również wyraźnie zaznaczyła, że nie ma kwalifikacji w zakresie orzecznictwa o chorobach zawodowych. Podkreślono, że niezwykle ważne jest, aby diagnostykę w kierunku podejrzenia zawodowej choroby narządu głosu wykonywał specjalista przeszkolony w tym zakresie, ponieważ interpretacja obrazów wideostroboskopowych jest subiektywna i opis wyniku badania w dużej mierze zależy od doświadczenia osoby oceniającej ten wynik. Ponadto Instytut zaznaczył, że sposób zwarcia fonacyjnego fałdów głosowych przejawiający się między innymi w niedomykalności głośni o różnym nasileniu, zmienia się w zależności od rodzaju fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego, prezentowany na dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny i nie może być podstawą do postawienia diagnozy w procedurze orzeczniczej. Diagnozy powinna być oparta na kilku zapisach wideostroboskopowych, wykonywanych w odstępie czasu, w tym przynajmniej jeden raz po próbie obciążeniowej głosu, szczególnie w przypadku podejrzenia jednostki chorobowej ujętej w pkt 15.3 wykazu. Dalej wyjaśniono, że opisywane u K. T. wyniki badań specjalistycznych krtani w trakcie trwania procesu diagnostyczno-orzeczniczego w latach 2007 - 2011 nie mogą być w żadnym razie utożsamiane z obrazem klinicznym charakterystycznym dla choroby zawodowej narządu głosu umieszczonej w pkt 15.3 wykazu chorób zawodowych według rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., to jest niedowładem mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią (tak samo według załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.). Dalej Instytut Medycyny Pracy w [...] wyjaśnił, że cechą charakterystyczną wyżej wymienionej choroby zawodowej narządu głosu jest permanentna niedomoga głośni z utrwaloną, stale występującą niedomykalnością fonacyjną. Takiego obrazu krtani nie stwierdzono u K. T. podczas dokonywanych w procedurze orzeczniczej badań foniatrycznych. Takiego obrazu krtani nie stwierdziła też profesor G. N., badając K. T. w dniu 2 października 2012 r. i stawiając rozpoznanie: Przewlekły prosty nieżyt krtani. Dysfonia hiperfunkcjonalna nieskompensowana. Zauważono, że w opisie swojej ostatniej konsultacji u K. T. profesor G. N. wyjaśniła, że K. T. po raz pierwszy zgłosił się na badanie w lipcu 2005 r. oraz, że w 2006 r. wykonała pełne badanie foniatryczne stwierdzając prosty nieżyt krtani oraz niedowład mięśni wewnętrznych krtani powodujący niepełne zwarcie fonacyjne. Aktualnie poza nieżytem prostym stwierdziła dysfonię hiperfunkcjonalną bez cech kompensacji, niedomykalność głośni i hiperfunkcję przedsionka. Według profesor G. N. nie można wykluczyć tła zawodowego choroby narządu głosu, jednakże brak kwalifikacji (specjalizacji z zakresu medycyny pracy) w tym zakresie nie pozwala jej jednoznacznie orzekać w tej sprawie. Jednostka orzecznicza drugiego stopnia podkreśliła, że aktualna diagnoza choroby krtani K. T. postawiona przez profesor G. N., to jest: "Przewlekły prosty nieżyt krtani. Dysfonia hiperfunkcjonalna" jest potwierdzeniem rozpoznania u niego w procedurze orzeczniczej zmian czynnościowych krtani, których cechą charakterystyczną jest zmienny charakter patologii oraz obraz fluktuacyjny krtani. Dodano również, że przeprowadzona u K. T. podczas badania w Instytucie Medycyny Pracy w dniu 21 maja 2009 r. próba obciążeniowa głosu z wideostroboskopią wykluczyła jednoznacznie rozpoznanie utrwalonej niedomogi fonacyjnej głośni, a tym samym wykluczyła zdiagnozowanie niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią to jest zawodowej choroby narządu głosu, ujętej w pkt 15.3 wykazu chorób zawodowych według rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. Instytut wyjaśnił, że w przypadku choroby zawodowej narządu głosu diagnostyka obejmuje różne metody badania laryngologiczno-foniatrycznego: badania podmiotowego (wywiadu) i przedmiotowego ze szczególnym uwzględnieniem badania laryngowideostroboskopowego oraz próby obciążeniowej głosu. Takie postępowanie diagnostyczno-orzecznicze miało miejsce w trakcie trwania procesu orzeczniczego K. T. w latach 2007-2011. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki nie znaleziono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, nie stwierdzono bowiem cech znamiennych dla zawodowych schorzeń narządu głosu. Obraz morfologiczny choroby krtani oraz zaburzenia czynnościowe głosu o charakterze fluktuacyjnym stwierdzane u K. T. nie dają możliwości rozpoznania choroby zawodowej krtani zgodnie z obowiązującymi przepisami. Zaakcentowano, że ponowna szczegółowa analiza całości zgromadzonej dokumentacji medycznej, w tym tej dostarczonej przez K. T. do Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej w [...] w dniu 6 lutego 2013 r., nie daje podstaw do rozpoznania u K. T. choroby zawodowej narządu głosu, czego potwierdzeniem jest ostatnia konsultacja profesor G. N. z dnia 2 października 2012 r. dołączona do dokumentacji. Z akt sprawy wynika, że K. T. złożył odwołanie od orzeczenia WOMP w [...] Oddział w [...] nr [...] z dnia 28 lutego 2013 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Odwołanie te zostało rozpatrzone przez Instytut Medycyny Pracy w [...] jako jednostkę orzeczniczą II stopnia, niezależnie od odpowiedzi na pytania Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] udzielonej omówionym wyżej pismem z dnia 20 marca 2013 r. W związku z powyższym w dniu 1 lipca 2013 r. do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] wpłynęło orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy w [...] z dnia 25 czerwca 2013 r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u K. T. W uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego Instytut Medycyny Pracy stwierdził, że z karty oceny narażenia zawodowego opracowanej przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] oraz danych uzyskanych od badanego wynika, że K. T. pracował w latach 1982-2006 w szkołach podstawowych i średnich jako nauczyciel matematyki, techniki i informatyki. K. T. podał, że pierwsze dolegliwości ze strony narządu głosu, pod postacią zaników głosu, zauważył po 3-4 latach pracy. Z dokumentacji medycznej wynika, że w 1997 r. w trakcie bronchoskopii wykonywanej z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego (zapalenie oskrzeli) stwierdzono polip fałdu głosowego prawego. Badany z powodu utrzymujących się dolegliwości ze strony narządu głosu leczył się w Poradni Laryngologicznej Nauczycielskiej w [...] i od 2005 r. w prywatnym gabinecie foniatrycznym prof. dr hab. G. N. w [...]. Mimo zakończenia pracy zawodowej w 2006 r. nadal utrzymują się dolegliwości ze strony narządu głosu pod postacią okresowej chrypki, uczucia zasychania i załamywania się głosu w trakcie mówienia. W toku trwającego od 2006 r. postępowania diagnostyczno-orzeczniczego w sprawie choroby zawodowej narządu głosu K. T. był kilkakrotnie badany w jednostkach orzeczniczych I i II stopnia (WOMP Oddział w [...] i Instytut Medycyny Pracy w [...]). Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki nie znaleziono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, nie stwierdzono bowiem cech znamiennych dla zawodowych schorzeń narządu głosu. W lutym 2013 r. pacjent był ponownie badany w Poradni Chorób Zawodowych WOMP Oddział w [...], gdzie na podstawie przeprowadzonych badań nie stwierdzono w zakresie krtani zmian charakterystycznych dla następstw nadmiernego wysiłku głosowego. Przeprowadzone obecnie (w czerwcu 2013 r.) kolejne badanie w Instytucie Medycyny Pracy obejmowało diagnostykę laryngologiczną, foniatryczną, badanie krtani metodą laryngoskopii lupowej z próbą obciążeniową narządu głosu i badanie wideostroboskopowe. Stwierdzono też, że fałdy głosowe są symetryczne przy fonacji i oddychaniu, fałdy są gładkie z poszerzoną siatką naczyń, zwarcie fonacyjne jest prawidłowe. Próba obciążeniowa narządu głosu ujemna. Ustalono rozpoznanie: Przewlekły prosty nieżyt krtani. Cechy dysfonii hyperfunkcjonalnej. Instytut zaznaczył, że wynik jest zgodny z rozpoznaniem ustalonym w WOMP Oddział w [...] oraz wynikami poprzednich badań wykonanych w Instytucie Medycyny Pracy w 2007 i 2009 r. Nie wykazano zmian w obrębie narządu głosu charakterystycznych dla skutków wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy w postaci guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, które dają podstawę do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Stwierdzone zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani nie są objęte wykazem chorób zawodowych i w analizowanym przypadku brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. W toku postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano analizy dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia dostarczonej przez badanego do WOMP Oddział w [...] i znajdującej się w dokumentacji Instytutu Medycyny Pracy w [...]: w tym karty informacyjnej z Oddziału Pulmonologii w [...] z 1996 r., wyniku badania endoskopowego z Oddziału Pulmonologii z lipca 1997 r., karty informacyjnej z Oddziału Chorób Wewnętrznych z października 1997 r., zaświadczenie lek. med. R. B. z dnia 16 września 1997r. zawierające rozpoznanie polipa struny głosowej prawej, dokumentacji z gabinetu prywatnego prof. dr hab. n. med. G. N. oraz dokumentacji medycznej dostarczonej przez K. T. do Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej w [...] w dniu 6 lutego 2013 r. Odnosząc się do rozpoznania w 1997 r. polipa fałdu głosowego prawego Instytut Medycyny Pracy podkreślił, że polip został rozpoznany u pacjenta w trakcie bronchoskopii wykonanej w dniu 10 lipca 1997 r., która nie jest metodą oceny zmian narządu głosu. Zmiana o charakterze polipa nie została potwierdzona w późniejszych latach wykonywanych u K. T. badaniach laryngologicznych, foniatrycznych i laryngowideostroboskopowych. Dalej Instytut Medycyny Pracy wnioskował, że stwierdzony w trakcie badania bronchoskopowego polip fałdu głosowego miał charakter nietrwały i ustąpił po zastosowanym leczeniu zachowawczym, co zdarza się w praktyce klinicznej w przypadku polipów obrzękowych o charakterze zapalnym. Odnosząc się do przedstawionych przez badanego wyników badań foniatrycznych i wideostroboskopowych Instytut wyjaśnił, że zwarcie fonacyjne fałdów głosowych w niedomykalności głośni o różnym nasileniu zmienia się w zależności od rodzaju fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego prezentowany na dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny i nie może być podstawą do postawienia diagnozy w procedurze orzeczniczej. Podniesiono, że często nawet doświadczony foniatra ma trudności z postawieniem precyzyjnej diagnozy, która powinna być oparta na podstawie kilku zapisów wideostroboskopowych, wykonywanych w odstępie czasu, w tym przynajmniej raz po próbie obciążeniowej głosu szczególnie w przypadku podejrzenia jednostki chorobowej ujętej w pkt 15.3 wykazu chorób zawodowych. Z tych przyczyn niezwykle ważne jest aby diagnostykę w kierunku podejrzenia zawodowej choroby narządu głosu wykonywał specjalista przeszkolony w tym zakresie, ponieważ interpretacja obrazów wideostroboskopowych jest subiektywna i opis wyniku badania w dużej mierze zależy od doświadczenia osoby oceniającej ten wynik. Jednostka orzecznicza II stopnia wyjaśniła – podobnie jak w piśmie z dnia 20 marca 2013 r. - że opisywane u K. T. wyniki badań specjalistycznych krtani w trakcie trwania procesu diagnostyczno-orzeczniczego w latach 2007 - 2011 nie mogą być w żadnym razie utożsamiane z obrazem klinicznym charakterystycznym dla choroby zawodowej narządu głosu umieszczonej w pkt 15.3 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., to jest niedowładem mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią (analogicznie jak i według załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.). Instytut zaznaczył, że cechą charakterystyczną wyżej wymienionej choroby zawodowej narządu głosu jest permanentna niedomoga głośni z utrwaloną stale występującą niedomykalnością fonacyjną. Takiego obrazu krtani nie stwierdzono u K. T. podczas dokonywanych w procedurze orzeczniczej badań foniatrycznych. Takiego obrazu krtani nie stwierdziła też prof. G. N., badając K. T. w dniu 2 października 2012 r. i stawiając rozpoznanie: Przewlekły prosty nieżyt krtani. Dysfonia hiperfunkcjonalna nieskompensowana. Podsumowując Instytut Medycyny Pracy w [...] stwierdził, że obraz morfologiczny choroby krtani oraz zaburzenia czynnościowe narządu głosu o charakterze fluktuacyjnym stwierdzane u K. T. nie dają podstaw do rozpoznania choroby zawodowej krtani zgodnie z obowiązującymi przepisami. Odpowiadając na zarzuty K. T. Instytut Medycyny Pracy nie zgodził się z twierdzeniem, że badanie wideolaryngostroboskopowe w Instytucie zostało przeprowadzone nieprawidłowo. Wyjaśnił, że badanie krtani wiąże się z koniecznością wprowadzenia do gardła lupy laryngoskopu. Nasilone odruchy wymiotne, które pojawiają się podczas tego badania u niektórych pacjentów powodują skurcz krtani uniemożliwiający ocenę fałdów głosowych. Z tego powodu w niektórych przypadkach w trakcie badania konieczne jest zastosowanie środka miejscowo znieczulającego. Zastosowanie takiego środka ma na celu zniesienie odruchów wymiotnych, które uniemożliwiają wykonanie badania, nie ma natomiast żadnego wpływu na jego wynik. Dodatkowo jednostka orzecznicza podkreśliła, że w trakcie wnikliwej i rzetelnej diagnostyki orzeczniczej, w której brało udział wielu lekarzy laryngologów - foniatrów z dużym doświadczeniem w zakresie specyfiki zawodowych chorób narządu głosu z niezależnych placówek medycznych, na podstawie przeprowadzonych kilkakrotnie badań, w tym wideolaryngostroboskopowych, nie stwierdzono u K. T. cech klinicznych znamiennych dla choroby zawodowej narządu głosu i nie znaleziono podstaw do jej rozpoznania. Nie można w związku z tym stwierdzić, że to sposób wykonania pojedynczego badania zadecydował o wydaniu orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Odnosząc się do procedury orzeczniczej w przypadku pacjenta powstrzymującego się przez dłuższy czas od nadmiernego wysiłku głosowego Instytut wyjaśnił, że procedura ta jest jednakowa dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem choroby zawodowej narządu głosu. Diagnostyka obejmuje różne metody badania laryngologiczno-foniatrycznego: badania podmiotowego (wywiadu) i przedmiotowego, w szczególności badania wideostroboskopowego. Dodatkowo w każdym przypadku szczegółowej analizie podlega całość dostarczonej dokumentacji medycznej oraz danych odnośnie narażenia zawodowego. Instytut zaznaczył, że właśnie taka procedura orzecznicza miała miejsce wielokrotnie w przypadku K. T. w dwóch jednostkach orzeczniczych. Ponowna szczegółowa analiza procesu diagnostyczno-orzeczniczego wykazała, iż został on wykonany zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych. Jednostka stwierdziła, że nie ma żadnych merytorycznych podstaw do weryfikacji wydanego przez nią orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Podsumowując całość materiału dowodowego organ pierwszej instancji nie znalazł podstaw by stwierdzić u skarżącego chorobę zawodową narządu. W ocenie organu pierwszej instancji jednostki orzecznicze I i II stopnia ustosunkowały się do całej dokumentacji, w tym przedstawionej przez skarżącego, omówiły wyniki badań wykonanych u skarżącego w innych jednostkach niż jednostki orzecznicze. Wyniki tych innych badań według specjalistów medycyny pracy nie tylko nie wskazują na występowanie u K. T. schorzeń, mogących mieć charakter zawodowy, ale również potwierdzają rozpoznania dokonane przez uprawnione organy do orzekania w sprawie chorób zawodowych. Podsumowując Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] ustalił, że w dniu 10 lipca 1997 r. w trakcie bronchoskopii wykonywanej z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego (zapalenia oskrzeli) stwierdzono u K. T. polip fałdu głosowego prawego. Stwierdzony w trakcie badania bronchoskopowego polip fałdu głosowego miał charakter nietrwały i ustąpił po zastosowanym leczeniu zachowawczym (przeciwzapalnym z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli), co zdarza się w praktyce klinicznej w przypadku polipów obrzękowych o charakterze zapalnym. Nie był on obserwowany w trakcie dalszych badań, był zmianą o pochodzeniu zapalnym czyli pozazawodowym. Polipy fałdów głosowych o podłożu zawodowym wymagają ewentualnego leczenia chirurgicznego i nie ulegają regresji po leczeniu zachowawczym. Zmiana opisywana jako polip, obserwowana i opisywana była w okresie 10 lipca 1997 r. – 16 września 1997 r. W okresie późniejszym po leczeniu przeciwzapalnym wyżej wymienionych zmian nie obserwowano. Instytut Medycyny Pracy w [...] orzekł, że za zmianę przerostową wtórną o podłożu zawodowym, wymienioną w pozycji 15.2 załącznika do rozporządzenia, można uznać taki polip fałdu głosowego, który jest położony brzeżnie i rozpoznany został na podstawie badania wideostroboskopowego. WOMP w [...] stwierdził zaś, że położenie polipa w dolnym biegunie fałdu głosowego nie jest tożsame z położeniem brzeżnym. W przypadku K. T. zmiany nie zostały nigdy zdiagnozowane w badaniach wideostroboskopowych umożliwiających dokładną ocenę zmian funkcjonalnych krtani oraz zmian organicznych fałdów głosowych takich jak polip. Lokalizacja stwierdzonego jedynie w badaniu bronchoskopowym polipa potwierdzała jego podłoże pozazawodowe, prawdopodobnie zapalne. Obie jednostki orzecznicze są zgodne, że polip fałdu głosowego stwierdzony u Pana K. T. (rozpoznany jedynie w trakcie bronchoskopii wykonanej w dniu 10 lipca 1997 r.) nie powstał w wyniku nadmiaru wysiłku głosowego a procesów zapalnych i uległ wyleczeniu po specjalistycznym procesie terapeutycznym. U K. T. ustalono rozpoznanie: Przewlekły prosty nieżyt krtani. Cechy dysfonii hyperfunkcjonalnej. Instytut Medycyny Pracy zaznaczył, że wynik jest zgodny z rozpoznaniem ustalonym w WOMP Oddział w [...] oraz wynikami poprzednich badań wykonanych w Instytucie w 2007 i 2009 r. Dysfonia hyperfunkcjonalna jest czynnościowym schorzeniem krtani o przebiegu zmiennym i obrazie fluktuacyjnym, dającym różnego stopnia niedomykalność głośni. Według Instytutu w przypadku choroby zawodowej narządu głosu wymienionej w pkt 15.3 wykazu chorób zawodowych cechą charakterystyczną jest permanentna niedomoga głośni z utrwaloną, stale występującą niedomykalnością fonacyjną. Przeprowadzona u K. T. podczas badania w Instytucie Medycyny Pracy w dniu 21 maja 2009 r. próba obciążeniowa głosu z wideostroboskopią wykluczyła jednoznacznie rozpoznanie utrwalonej niedomogi fonacyjnej głośni, a tym samym wykluczyła zdiagnozowanie niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Potwierdzeniem rozpoznania u niego w procedurze orzeczniczej zmian czynnościowych krtani jest również rozpoznanie prof. G. N. w dniu 2 października 2012 r. - Przewlekły prosty nieżyt krtani. Dysfonia hiperfunkcjonalna nieskompensowana. Prof. G. N. wyraźnie zaznaczyła fakt, że nie posiada kwalifikacji w zakresie orzecznictwa o chorobach zawodowych. W związku z tym opinia lekarza, który nie posiada uprawnień do orzekania o chorobach zawodowych w świetle obowiązujących aktualnie przepisów prawa nie może rozstrzygać o rozpoznaniu choroby zawodowej. Kwestię tą wyjaśniają jednoznacznie przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 110, poz. 736), gdzie wyraźnie wskazano w § 1, że specjalizacjami lekarskimi, niezbędnymi do wykonywania orzecznictwa lekarskiego w zakresie chorób zawodowych, z zastrzeżeniem § 2 i 3, są: 1) medycyna pracy; 2) medycyna przemysłowa; 3) medycyna morska i tropikalna; 4) medycyna lotnicza; 5) medycyna kolejowa; 6) medycyna transportu. Zgodnie z opinią WOMP Oddział w [...] analiza badań stroboskopowych wykonanych przez lek. D. D. także nie potwierdza istnienia schorzenia występującego w wykazie chorób zawodowych w pozycji 15.3 (,okresowa niedomykalność głośni niewielkiego stopnia"). Stwierdzana u K. T. niedomykalność głośni nie jest uznawana za chorobę zawodową wymienioną w pozycji 15.3 wykazu chorób zawodowych. Przyczyną niedomykalności u K. T. były przewlekłe stany zapalne krtani i oskrzeli, które są czynnikiem pozazawodowym a zawodowe schorzenie narządu głosu można rozpoznać po wykluczeniu innych czynników, w tym czynników zapalnych. Instytut Medycyny Pracy stwierdził, że wyniki badań obrazujące niedomykalność niewielkiego stopnia (z 21 czerwca 2010 r. i z 5 września 2011 r.) wykonanych przez lekarza D. D. są potwierdzeniem rozpoznania dysfonii hyperfunkcjonalnej. Również WOMP w [...] Oddział w [...] wskazuje, że w badaniach stroboskopowych brak zwarcia fałdów głosowych o różnym nasileniu miał w opinii organu orzekającego niewielki stopień zmian czynnościowych i morfologicznych i pozwalał na rozpoznanie nieżytu krtani i dysfonii hyperfunkcjonalnej. Jednostki analizowały także badanie foniatryczne z dnia 3 października 2006 r. i nie potwierdzono istnienia niedowładów mięśni krtani a jedynie prosty przewlekły nieżyt krtani i dysfonię hyperfunkcjonalną. Zaznaczono, że analiza tego badania to jest ocena podstawowa badania głosu i opisowe elementy badania stroboskopowego, wykazały niewielki stopień nasilenia zmian czynnościowych i morfologicznych. Wielokrotnie stwierdzona dysfonia u K. T. ma charakter trwały. Stwierdzone zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani nie są objęte wykazem chorób zawodowych i brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu Organ pierwszej instancji zaznaczył, że przewlekłe stany zapalne krtani i oskrzeli miały wpływ na obserwowane zmiany krtani, ale są one czynnikiem pozazawodowym, zaś zawodowe schorzenie narządu głosu można rozpoznać po wykluczeniu innych czynników, w tym czynników zapalnych. Biorąc pod uwagę powyższe Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] stwierdził, że brak jest podstaw do rozpoznania jednostek chorobowych wymienionych w pozycji 15 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r., to jest: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni trwałą dysfonią, jak również według aktualnie obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, w którym wymieniono następujące pozycje: 15.1 guzki głosowe twarde, 15.2 wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, 15.3 niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W odwołaniu od decyzji K. T. zarzucił, że opiera się ona na obalonych w trakcie postępowania orzeczeniach lekarskich i pomija te treści orzeczeń innych lekarzy, które są "niewygodne". Organ drugiej instancji utrzymując w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] wskazał, że w trakcie postępowania wykonane zostały wskazania zawarte w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjny w Lublinie z dnia 18 października 2012 r. w sprawie sygn. akt III SA/Lu 296/12. Organ przytoczył te wcześniej opisane ustalenia, które zostały dokonane na podstawie wyjaśnień jakich udzielił Instytut Medycyny Pracy w piśmie z dnia 20 marca 2013 r. odpowiadając na pytania zadane przez organ pierwszej instancji, a także na podstawie kolejnych orzeczeń jednostek orzeczniczych pierwszego i drugiego stopnia wydanych po przeprowadzeniu kolejnych badań, to jest orzeczenia lekarskiego WOMP w [...] Oddział w [...] z dnia 28 lutego 2013 r. nr [...] oraz orzeczenia lekarskiego Instytutu Medycyny Pracy w [...] z dnia 25 czerwca 2013 r. nr [...] wydanego na skutek odwołania skarżącego. Ustalenie dokonane na podstawie tych orzeczeń nie dawały według organu drugiej instancji możliwości stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjny w Lublinie K. T. zarzucił, że zaskarżona decyzja opiera się na zdyskredytowanych orzeczeniach lekarskich zdyskredytowanych jednostek orzeczniczych, a także na orzeczeniach, które nie realizują wskazań zawartych w wyroku WSA w Lublinie z dnia 18 października 2012 r. Skarżący zarzucił pominięcie dokumentacji medycznej z 25 letniego okresu leczenia oraz wyników wielokrotnych badań przez foniatrę z tytułem profesora i innych lekarzy. Według skarżącego dokumentacja ta i wyniki badań świadczą, że schorzenia u niego występujące spełniają kryteria choroby zawodowej (pozycja 15 pkt 2 i 3 wykazu chorób zawodowych). Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem. Według art. 235 (1) Kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. Zgodnie z art. 235 (2) Kodeksu pracy rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Wykaz chorób zawodowych, o którym mowa w art. 235 (1) Kodeksu pracy, okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych, podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych regulowane są przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1367), powoływanego dalej jako "rozporządzenie z 30 czerwca 2009 r." Akt ten zastąpił rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115), które w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 czerwca 2008 r. sygn. akt P 23/07 (Dz. U. Nr 116, poz. 740) straciło moc z dniem 3 lipca 2009 r. Z akt sprawy wynika, że skarżący K. T. został skierowany na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej w dniu 26 października 2006 r. W związku z tym zastosowanie ma przepis § 11 ust. 1 rozporządzenia z 30 czerwca 2009 r., według którego z zastrzeżeniem ust. 2, do postępowań w sprawie zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się przepisy tego rozporządzenia, z tym że czynności dokonane w toku wszczętych postępowań pozostają skuteczne. Z przepisu art. 235 (1) Kodeksu pracy wynika, że chorobą zawodową jest tylko i wyłącznie choroba, która jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy. Obecnie wykaz ten stanowi załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Jako choroby zawodowe wymienione są przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat: "guzki głosowe twarde" (pkt 15.1 załącznika), "wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych" (pkt 15.2 załącznika), "niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią" (pkt 15.3 załącznika). W wykazie chorób zawodowych stanowiących załącznik do wcześniej obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. choroba zawodowa wymieniona w pkt 15.3 załącznika opisana była jako "niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią". Wydanie decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej należy do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych). W rozpoznawanej sprawie okoliczności dotyczące narażenia zawodowego dotyczącego skarżącego nie były sporne. W związku z tym kwestią zasadniczą były okoliczności, które musiały być stwierdzone orzeczeniem lekarskim, wydanym przez właściwego lekarza. Przepis § 5 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. przewiduje, że właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy zatrudniony w jednostce orzeczniczej I lub II stopnia. Według § 6 ust. 1 wymienionego wyżej rozporządzenia lekarz wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (zwane "orzeczeniem lekarskim"), na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Z powyższego wynika, że jednostka orzecznicza jest zobowiązana brać pod uwagę nie tylko własne badania lekarskie i pomocnicze, ale również całą przedstawioną istotną w sprawie dokumentację medyczną pracownika lub byłego pracownika. W związku z tym ewentualne rozbieżności lub niejasności muszą być przez jednostkę orzeczniczą wyjaśnione. Jednak ostatecznie zdiagnozowanie choroby, jej zakwalifikowanie jako należącej do chorób zawodowych wymienionych w przepisach prawa oraz ustalenie związku przyczynowego między powstaniem choroby i czynnikami narażenia na chorobę zawodową należy do orzekających lekarzy. Orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter kwalifikowanej opinii biegłego i stanowi zasadniczy dowód w sprawie, bez którego właściwy państwowy inspektor sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. W rezultacie organ jest takim orzeczeniem związany i nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do stwierdzenia odmiennego schorzenia lub zakwalifikowania schorzenia jako choroby zawodowej lub wykluczenia takiej kwalifikacji. Związanie państwowego inspektora sanitarnego orzeczeniem jednostki orzeczniczej nie oznacza jednak bezkrytyczną akceptacji wniosków i argumentacji przedstawionej w orzeczeniu lekarskim, ponieważ orzeczenie takie podlega - jak każdy dowód w postępowaniu - ocenie pod kątem zachowania wymagań postępowania i kryteriów oceny materiału dowodowego wyznaczonych treścią art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. W rozpoznawanej sprawie obydwa organy orzekając o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oparły się na kolejnych orzeczeniach obydwu jednostek orzeczniczych wydanych po uchyleniu przez Sąd poprzednich decyzji. Nie jest zatem słuszny zarzut skarżącego, że zaskarżona decyzja oparta była na orzeczeniach, które poprzednio były zakwestionowane. Wprawdzie organ pierwszej instancji obszernie w uzasadnieniu swojej decyzji przedstawił treść wszystkich wcześniejszych orzeczeń i odpowiedzi na pytania jakie były zadawane przez organ pierwszej instancji jednostkom orzeczniczym ale nie oznacza to, że oparł swoje rozstrzygnięcie wyłącznie na wcześniej zebranym materiale. Natomiast organ drugiej instancji poddał analizie przede wszystkim orzeczenia lekarskie wydane po uchyleniu poprzednich decyzji, a więc orzeczenie WOMP w [...] Oddział w [...] z dnia 28 lutego 2013 r. nr [...] oraz orzeczenie Instytutu Medycyny Pracy w [...] z dnia 25 czerwca 2013 r. nr [...] wydane na skutek odwołania skarżącego, a także dodatkowe wyjaśnienia jakich udzielił Instytut Medycyny Pracy w [...] odnosząc się do swoich wcześniejszych orzeczeń. Kolejne orzeczenia lekarskie zostały wydane po przeprowadzeniu kolejnych potrzebnych badań i po analizie całej dokumentacji medycznej jaką dysponowały te jednostki oraz sam skarżący. Warto przy tym zaznaczyć, że wcześniejsze orzeczenia jednostek orzeczniczych nie różnią się zasadniczo co do swoich diagnoz i wniosków z tymi orzeczeniami, które stały się podstawą do wydania zaskarżonej decyzji. Różnica polega przede wszystkim na poszerzeniu argumentacji orzeczeń, w taki sposób, że zostały wyjaśnione wątpliwości jakie pojawiały się w związku z rozpoznaniem u skarżącego polipa fałdu głosowego w 1997 r. a także w związku z brakiem wystarczającego odniesienia się do stwierdzeń w dokumentacji medycznej mogących sugerować, że stwierdzono zamiany mające charakter niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną i trwałą dysfonią. Co do rozpoznania polipa fałdu głosowego wykluczone zostało aby zdiagnozowane w 1997 r. schorzenie można byłoby zakwalifikować jako spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, ponieważ w czasie późniejszych badań, w tym w jednostkach orzeczniczych, nie potwierdzono opisywanych zmian. Według orzekających lekarzy wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych mogły być usunięte jedynie operacyjnie, co doprowadziło orzekających lekarzy do wniosku, że obserwowane zmiany diagnozowane w czasie leczenia zapalenia oskrzeli, skoro nie były obserwowane później, miały pochodzenie pozazawodowe, prawdopodobnie zapalne. W orzeczeniach lekarskich wykluczony zostało również jako choroba zawodowa spowodowana nadmiernym wysiłkiem głosowym niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Kilkakrotne badania skarżącego w jednostkach orzeczniczych wykluczyły tę chorobę. W szczególności wykluczyła takie rozpoznanie próba obciążeniowa głosu z widestroboskopią. Wyjaśnione zostały wątpliwości wynikające z rozpoznania i opisu wyników badań przedstawionych w zaświadczeniu z prywatnego gabinetu prof. G. N. Z zaświadczenia (karty badań pacjenta) z dnia 2 października 2012 r. wynikało, że rozpoznany został u skarżącego przewlekły prosty nieżyt krtani, dysfonia hiperfunkcjonalna nieskompensowana. Dodatkowo stwierdzono niedomykalność głośni i hiperfunkcję przedsionka. W karcie pacjenta znajduje się również informacja o badaniu przeprowadzonym w 2006 r. ze stwierdzeniem prostego nieżytu krtani oraz niedowładu mięśni wewnętrznych krtani powodującego niepełne zwarcie fonacyjne. W opinii lekarzy orzekających obecne rozpoznanie przedstawione w zaświadczeniu z dnia 2 października 2012 r. potwierdza wnioski wynikające z badań przeprowadzanych w jednostkach orzeczniczych o braku choroby zawodowej. Z powyższego wynika, że opisywane zmiany czynnościowe krtani, których cechą charakterystyczną jest zmienny charakter patologii oraz obraz fluktuacyjny krtani odpowiadają obecnej diagnozie (przewlekły prosty nieżyt krtani, dysfonia hiperfunkcjonalna nieskompensowana), a wynik badań przeprowadzonych w jednostkach orzeczniczych obydwu stopni nie pozwalają na stwierdzenie niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Należy również podkreślić, że stwierdzenie w zaświadczeniu prof. G. N., że nie można wykluczyć tła zawodowego choroby narządu głosu zostało opatrzone zastrzeżeniem, że brak kwalifikacji (specjalizacji z zakresu medycyny pracy) w tym zakresie nie pozwala jej jednoznacznie orzekać w tej sprawie. Dodać należy, że samo zawodowe tło choroby nie wystarcza, aby można było mówić o chorobie zawodowej, jeżeli ta choroba nie jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych. Taka sytuacja występuje w niniejszej sprawie. Chorobą zawodową nie jest stwierdzony u skarżącego przewlekły prosty nieżyt krtani, dysfonia hiperfunkcjonalna. Opisywana w zaświadczeniu niedomykalność głośni i hiperfunkcja przedsionka zostały uznanie przez lekarzy orzekających za zmiany czynnościowe związane ze stwierdzoną chorobą, a nie z chorobą zawodową wymienioną w poz. 15.3 wykazu chorób zawodowych. Podsumowując należy stwierdzić, zaskarżona decyzja została wydana zgodnie z prawem, po przeprowadzeniu postępowania z dostosowaniem się do wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych we wcześniejszych orzeczeniach Naczelnego Sądu Administracyjnego i WSA w Lublinie z zachowaniem wymagań postępowania i kryteriów oceny materiału dowodowego wyznaczonych treścią art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii Zakładu Ekspertyz Sądowych w [...], ponieważ możliwość przeprowadzania dowodów przed sądem administracyjnym ograniczona jest zgodnie z art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.), dalej powołanej jako "P.p.s.a.", tylko do dowodów z dokumentów, a ponadto wskazany podmiot nie jest jednostką orzeczniczą. Oddalony został także wniosek o zażądanie z WOMP w [...] Oddział w [...] listy orzeczeń wydawanych w marcu i kwietniu 2011 r. Przeprowadzenie dowodów z dokumentów jest możliwe tylko wówczas, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Skarżący składając wniosek zmierzał do wykazania, że nieskuteczna jest próba wykazania przez organ, że orzeczenie jednostki orzeczniczej I stopnia datowane na dzień 25 marca 2011 r. w rzeczywistości było wydane później, to jest w ostatnich dniach kwietnia. Okoliczność ta była przedmiotem rozważań Sądu w sprawie sygn. akt III SA/Lu 296/12, a podstawą decyzji organów w niniejszej sprawie były późniejsze orzeczenia jednostek orzeczniczych. Przeprowadzanie kolejnych dowodów dotyczących opisanych okoliczności było zbędne. Z przytoczonych wyżej przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę na podstawie art. 151 P.p.s.a.