VI SA/Wa 1538/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędzia WSA Jakub Linkowski Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 listopada 2016 r. sprawy ze skargi S.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz S. K. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Sygn. akt VISA/Wa 1538/16. Uzasadnienie Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z [...] maja 2016 r. [...] nie wyraził zgody na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny u S. K. (zwanej dalej: "stroną" lub "skarżącą"), poza granicami kraju w T. gGmbH; [...]; Republika Federalna Niemiec. Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r poz. 581 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr. 249, poz. 1867 z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem w sprawie wydawania zgody", w zw. z art. 9 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491) oraz art. 104 kpa, po rozpatrzeniu wniosku z dnia [...] października 2014 r. złożonego przez Panią S. K. w [...] Oddziale Wojewódzkim NFZ (wpływ do Kancelarii [...] w dniu [...] października 2014 r.) o numerze identyfikacyjnym [...], który wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu [...] października 2014 r. oraz po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami: lekarza wnioskującego prof. dr hab. med. J. K. z Wojewódzkiego Szpitala [...] - pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...], prof. dr hab. n. med. A. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa [...], prof. dr hab. n. med. T. G. - Dyrektora Specjalistycznego Szpitala [...], który w dniu wydania uchylonej decyzji Prezesa NFZ Nr [...] tj. [...] listopada 2014 r., pełnił funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, prof. dr hab. med. T. O. - Kierownika Kliniki [...] w [...] oraz prof. dr hab. med. J. K. - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] Szpitala [...], będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej na obszar województwa [...]. Powyższa decyzja została wydana po uchyleniu przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 17 września 2015 r. sygn. akt VISA/Wa 217/15 poprzedniej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2014 r. wydanej w tej sprawie, odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie u skarżącej opisanego wyżej zabiegu. WSA w Warszawie wskazał w tym wyroku, że stanowisko Prezesa NFZ naruszało art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Jednocześnie za przedwczesne Sąd uznał odniesienie się do zarzutu naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, ponieważ ocena zastosowania prawa materialnego jest możliwa dopiero po ustaleniu prawidłowego stanu faktycznego sprawy. Z powyższych względów zaskarżoną decyzję Sąd uchylił na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. W uzasadnieniu powyższego wyroku z dnia 17 września 2015 r. WSA w Warszawie podniósł, że w niniejszej sprawie nie jest sporne, iż wniosek został złożony przez podmiot uprawniony oraz że wnioskowane świadczenie - przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny - należy do świadczeń gwarantowanych. WSA zaakcentował, że istota sporu między organem, a skarżącą dotyczy kwestii, czy wskazane świadczenie jest wykonywane w kraju z pozytywnym skutkiem. W ocenie skarżącej nie można uznać za rozstrzygającą dla odmowy wyrażenia zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, jedynie na podstawie opinii konsultanta krajowego, bez uwzględnienia innych istotnych okoliczności sprawy, a w szczególności sprzecznych w tym zakresie opinii konsultanta krajowego i wojewódzkiego oraz braku ustalenia w tej sytuacji, czy wnioskowane świadczenie, w przypadku strony, faktycznie może zostać przeprowadzone w kraju. W ocenie Sądu, w okolicznościach rozpatrywanej sprawy postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone przez organ w sposób niewystarczający dla jej prawidłowego rozstrzygnięcia, gdyż nie został wyjaśniony w pełni stan faktyczny sprawy. Wynika to z braku działania organu w sytuacji zaistniałej rozbieżności stanowisk konsultanta wojewódzkiego - prof. dr hab. med. J. K. oraz konsultanta krajowego - prof. dr hab. n. med. T. G., w przedmiocie oceny wniosku skarżącej dot. leczenia poza granicami kraju. Rolą organu było w takiej sytuacji przynajmniej sprzeczność tę wyjaśnić przed wydaniem decyzji odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju lub też przeprowadzić dodatkowe postępowanie celem zweryfikowania, czy wnioskowane przez stronę świadczenie jest realizowane w kraju i z jakim skutkiem klinicznym. W tym celu Prezes NFZ mógł także skorzystać z opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia, zgodnie z § 4 ust. 12a rozporządzenia. Powołany przepis dopuszcza tę możliwość na etapie rozpatrywania wniosku przez Oddział NFZ, jednakże w niniejszej sprawie  wątpliwości co do zgody pojawiły się na etapie postępowania przed Prezesem NFZ, dlatego też ten środek dowodowy mógł być także wykorzystany przez Prezesa NFZ. Przyjęcie przez organ za podstawę rozstrzygnięcia sprawy, co do jej meritum jedynie opinii konsultanta krajowego we wskazanych wyżej okolicznościach Sąd uznał za niewystarczające, zwłaszcza dla wydania decyzji odmawiającej świadczeniobiorcy określonego prawa, a więc dla niej niekorzystnej, bez należytego wyjaśnienia istoty sprawy tj. zbadania czy i jakiego rodzaju świadczenia dostępne w kraju mogą znaleźć właściwe zastosowanie w sytuacji strony. W ocenie Sądu w niniejszej sprawie takich ustaleń zabrakło, gdyż za wystarczające organ uznał w tym względzie wskazania zawarte w opinii konsultanta krajowego. Nie można zatem stwierdzić, aby w rozpoznawanej sprawie organ zebrał wystarczający materiał dowodowy na podstawie którego mógł dojść do przekonania, iż świadczenie objęte wnioskiem skarżącej może zostać w pełni zrealizowane w kraju. Odwołując się tylko do opinii konsultanta krajowego organ nie zbadał więc istoty sprawy do czego był zobowiązany w sytuacji, gdy opinia konsultanta krajowego nie wiąże prawnie organu, który musi samodzielnie poddać analizie wszystkie istotne okoliczności sprawy i na bazie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego zastosować normę prawa materialnego. Według Sądu, sposób procedowania przez organ odbiegający od powyższych zasad, biorąc pod uwagę treść art. 68 Konstytucji RP, jak również przepisy ustawy o świadczeniach w tym w szczególności art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, należy uznać za naruszający przepisy art. 7, art. 8, art. 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a., zwłaszcza, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, organ może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju (zatem organ może, a nie ma obowiązek wydać decyzję pozytywną dla wnioskodawcy, po spełnieniu wymaganych przesłanek). W wypadkach, gdy organ nie jest zobligowany do wydania decyzji pozytywnej dla wnioskodawcy powinien, mając na względzie obowiązujące zasady postępowania administracyjnego, w szczegółowy sposób wskazać i wyjaśnić przesłanki, którymi kierował się przy podejmowaniu decyzji negatywnej. W przedmiotowej sprawie, w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, organ odmawiając zgody na leczenie poza granicami kraju powinien więc w szczególności wykazać, iż wnioskowane przez stronę świadczenie ujęte w "koszyku" świadczeń gwarantowanych może zostać wykonane w kraju z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem.  WSA odwołał się w tym zakresie do wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 grudnia 2014 r., sygn. akt II GSK 1996/13, w uzasadnieniu którego Sąd ten orzekając w zbliżonym stanie prawnym i faktycznym wskazał na konieczność wyjaśnienia przez organ rozbieżności w opiniach konsultanta krajowego oraz konsultanta wojewódzkiego, gdyż w określonych okolicznościach mogło to mieć istotny wpływ na wynik postępowania administracyjnego. WSA wskazał, że dokonując wykładni treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził ponadto, iż sam fakt, że określone świadczenia przeprowadza się w kraju, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą, ale niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy zatem brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Odnosząc powyższe wywody do rozpatrywanej sprawy WSA zauważył, iż także w tym przypadku konieczne było dokonanie oceny niezbędności udzielenia spornego świadczenia w celu ratowania życia lub zdrowia za granicą, jeśli wykonanie zabiegu za granicą mogłoby poprawić kondycję zdrowotną skarżącej w stosunku do kondycji zdrowotnej będącej następstwem wykonania zabiegu w kraju. Zatem także ten aspekt sprawy winien zostać rozważony przez Prezesa NFZ przed wydaniem skarżonej decyzji i omówiony w jej uzasadnieniu. Rozstrzygając tę kwestię organ winien mieć na uwadze także wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C-179/09, Georgi Iwnow Ełczinow v. Nacionalna zdrownoosiguritełna kasa, w którym wskazano, że nie można odmówić wydania zgody na leczenie planowe w innym państwie członkowskim UE: "gdy świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeni pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanego na tej liście". Sąd wskazał, że możliwość zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach należy rozpatrywać w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji, do których odsyła art. 25 ustawy o świadczeniach (i interpretujących te przepisy orzeczeń TSUE), jak i z konstytucyjnymi wynikającymi przede wszystkim z art. 68 Konstytucji RP. Jednocześnie, zdaniem Sądu, nie powinno ujść uwadze organu, że choć z mocy art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491) postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów (ustawa zmieniająca weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r.), to akt ten wdrażał dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych, niezbędnych do jej wdrożenia, najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Postępowanie w sprawie wyrażenia zgody na leczenie skarżącej poza granicami kraju zostało wszczęte w okresie, gdy ten akt unijny powinien zostać wdrożony. Zatem dokonując wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach organ powinien mieć także na uwadze regulacje wspomnianej dyrektywy. Konkludując WSA stwierdził, że w rozpatrywanej sprawie Prezes NFZ powinien był wyjaśnić wszystkie rozbieżności w opiniach konsultantów, czego nie uczynił, opierając się wyłącznie na opinii konsultanta krajowego i odmawiając wiarygodności stanowisku lekarza wnioskującego, będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim. Z uwagi na powyższe, organ przed wydaniem decyzji o odmowie wyrażenia zgody na leczenie (operację) poza granicami kraju powinien był jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie przez skarżącą, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak - to w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem. W ocenie Sądu, przedstawione braki w materiale dowodowym sprawy powodują, iż jest on niewystarczający dla jej prawidłowego rozstrzygnięcia i wymaga on uzupełnienia w ramach postępowania dowodowego celem jednoznacznego ustalenia możliwości realizacji świadczenia objętego wnioskiem skarżącej w kraju. Dopiero na tej podstawie jest możliwe wydanie przez Prezesa NFZ stosownej decyzji, gdyż ustalenie spełnienia wskazanej przesłanki determinuje sposób oraz prawidłowość wydanego w sprawie rozstrzygnięcia. Od powyższego wyroku nie wniesiono skargi kasacyjnej. Prezes NFZ ponownie rozpoznając sprawę wskazał, że rozstrzygnął ją mając na względzie opisane wyżej wytyczne zawarte w wyroku WSA w Warszawie. Organ podniósł, że zgodnie z wnioskiem wypełnionym przez prof. dr hab. med. J. K. kierownika Oddziału Klinicznego [...] Szpitala [...] - pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...], u wnioskodawczyni rozpoznano rakowiak oskrzela głównego prawego. Jak wskazał lekarz wnioskujący, jest to rak neuroendokrynny płuca o małym stopniu złośliwości, co sprawia, iż usunięcie zmiany może dać dobry efekt terapeutyczny na wiele lat. Ze względu na umiejscowienie - rozwidlenie tchawicy - zmiana zagraża życiu pacjentki, w związku z czym lekarz wnioskujący wskazał na konieczność jak najszybszego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny - wskazując jednocześnie, iż wnioskodawczyni jest w dobrym stanie ogólnym zezwalającym na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Zgodnie z opinią prof. dr hab. med. J. K., przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w kraju byłoby nieskuteczne ze względu na brak doświadczenia polskich chirurgów w wykonywaniu wnioskowanej operacji. Opiniując przedmiotowy wniosek w części IVb, jako konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...], prof. dr hab. med. J. K. ponownie podkreślił brak doświadczenia ośrodków krajowych w wykonywaniu wnioskowanego leczenia. Ponadto, w dokumentacji dołączonej do wniosku znajduje się opinia prof. dr hab. n. med. A. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa [...] z dnia [...] października 2014 r. Ww. specjalista poinformował, iż u skarżącej rozpoznano rakowiaka oskrzela, wskazując, iż takie przypadki w Polsce występuje rzadko. W opinii prof. dr hab. n. med. A. J., jedyną możliwą w przypadku wnioskodawczyni opcją leczenia jest leczenie chirurgiczne, które jest przeprowadzane na oddziałach chirurgii klatki piersiowej. W związku z powyższym, konsultant wojewódzki wskazał, cyt. "Sugeruję zatem, aby opinię co do możliwości leczenia pacjentki S. K. wydał krajowy konsultant ds. chirurgii klatki piersiowej". Z kolei w piśmie z dnia [...] października 2014 r. [...] Oddział Wojewódzki w [...] zwrócił się do lekarza wnioskującego z prośbą o wskazanie kodu ICD-10 rozpoznania, zakwalifikowanie wskazanych jako zakres leczenia procedur do koszyka świadczeń gwarantowanych z podaniem kodów ICD-9, oraz o doprecyzowanie - w sposób nie pozostawiający żadnej wątpliwości - wypełnionego przez prof. dr hab. n. med. J. K. wniosku, w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz pacjentki leczenia na terenie kraju (we wszystkich placówkach medycznych) lub braku takiej możliwości. W piśmie wskazano również, iż ocena medyczna przypadku wnioskodawczyni dokonana przez prof. dr hab. med. J. K. jako konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...] winna być dokonana z uwzględnieniem informacji o częstotliwości występowania tego typu schorzenia, jak również wiedzy o placówkach krajowych, w których proponowane świadczenia są realizowane (z uwzględnieniem liczby przypadków, przyczyn, dla których są to świadczenia rzadko wykonywane w Polsce, skuteczności stosowanego leczenia, powodów, dla których pacjentka nie może być leczona w kraju). Ponadto, poinformowano konsultanta wojewódzkiego, iż jego ocena winna uwzględniać także czynniki takie jak niezbędność udzielenia wskazanych świadczeń w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjentki, udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia poza granicami kraju oraz aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z dnia [...] października 2014 r. (wpływ do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dniu [...] października 2014 r.) prof. dr hab. n. med. J. K. poinformował, iż częstość występowania rozpoznanego u wnioskodawczyni typu nowotworu, w lokalizacji jak u Pani S. K., jest incydentalna (zarówno w Polsce jak i za granicą). Jednocześnie lekarz wnioskujący wyjaśnił, iż cyt. "Dokładny charakter zabiegu (resekcja rozwidlenia tchawicy, operacja mankietowa oskrzela głównego prawego) jest możliwy do ustalenia śródoperacyjnie". Ww. specjalista wskazał ponadto, iż zabieg ma charakter ratujący życie, a - mimo, iż u chorej można stosować zabiegi paliatywne - najbardziej zalecanym zabiegiem jest chirurgiczne wycięcie guza. Zabiegi takie wykonywane są rzadko w ośrodkach krajowych, jak i zagranicznych, a powikłania mogą być groźne dla życia chorej. Wybór miejsca operowania winien być dokonany przez chorego, który zaakceptuje sukces i niepowodzenia". Odnosząc się do wiedzy o placówkach krajowych, w których proponowane świadczenia są realizowane, prof. dr hab. n. med. J. K. poinformował, iż nie zna dokładnych danych w zakresie ilości operowanych chorych i wyników leczenia - zarówno w ośrodkach krajowych, jak i zagranicznych, wskazując, iż cyt. "odsyłam do wiedzy konsultanta krajowego - prof. T. G.". Opiniując możliwość przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz S. K. leczenia w placówkach krajowych, prof. dr hab. n. med. odniósł się jedynie do zabiegów wykonywanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym [...], informując, iż cyt. "W moim ośrodku zabiegi takie wykonywane są rzadko z dobrym rezultatem". Odnosząc się do wyboru ośrodka, który lekarz wnioskujący zaproponował we wniosku, prof. dr hab. n. med. J. K. wyjaśnił, iż cyt. "Rodzina chorej dokonała rozeznania zarówno w Polsce jak i za granicą i wybrała ośrodek w [...] w Niemczech, którego osobiście nie znam". Pismem z [...] października 2014 r. organ zwrócił się do prof. dr hab. n. med. T. G. jako konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, z prośbą o zaopiniowanie sprawy. Ww. specjalista wskazał możliwość przeprowadzenia zarówno wycięcia fragmentu oskrzela (tzw. mankietu) z podstawą guza, przy oszczędzeniu płuca, jak również - w ostateczności, wskazując, iż cyt. "decyzja w tej sprawie z pewnością zapadnie finalnie dopiero na stole operacyjnym" - resekcji rozwidlenia tchawicy w Polsce, z dobrymi rezultatami. Podkreślił, iż swoją opinię przedstawia nie tylko z punktu widzenia konsultanta krajowego, ale również cyt. "czynnego klinicysty zajmującego się na co dzień m.in. leczeniem rakowiaków płuc czy oskrzeli", wskazując tym samym, iż w jego przekonaniu cyt. "nie ma żadnych fachowych przesłanek do rekomendowania leczenia za granicą w przypadku Pani S. K.". Profesor zaakcentował, iż odwlekanie operacji może mieć fatalne skutki dla chorej, wskazując jednocześnie, iż zaproponował wnioskodawczyni przyjęcie do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...] w październiku 2014 r. Konsultant krajowy wskazał ponadto, iż informował rodziców wnioskodawczyni, iż leczenie podobnych przypadków jest prowadzone w kraju cyt. "[...] w co najmniej kilku ośrodkach torakochirurgicznych z dobrymi rezultatami". Organ podniósł, że jak wynika z dokumentu z dnia [...] listopada 2014 r. wystawionego przez [...] gGmbH; [...]; Republika Federalna Niemiec, dotyczącego przeprowadzonego u S. K. w dniach od [...] października 2014 r. do [...] listopada 2014 r. leczenia - w dniu [...] października 2014 r. wykonano prawostronną torakotomię z resekcją rękawową prawego oskrzela głównego z całościowym zespoleniem (anastomozą) oraz wycięcie śródpiersiowego węzła chłonnego, a w dniu [...] października 2014 r. u wnioskodawczyni wykonano bronchoskopię (wziernikowanie oskrzeli). Organ podkreślił, że pismem z dnia [...] stycznia 2016 r. zwrócił się – (w związku z vacatem na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej) - do prof. dr hab. n. med. T. G. będącego Dyrektorem Specjalistycznego Szpitala [...] w [...], który w dniu wydania decyzji Prezesa NFZ Nr [...] tj. [...] listopada 2014 r., pełnił funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej o jednoznaczną opinię w zakresie możliwości przeprowadzenia, z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem: 1) wnioskowanego leczenia tj. chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny, 2) przeprowadzonego leczenia tj. prawostronnej torakotomii z rękawową resekcją prawego oskrzela głównego i całościową, anastomozą oraz bronchoskopii (wziernikowania oskrzeli), w kierowanym przez prof. dr hab. n. med. T. G. ośrodku oraz o ewentualne wskazanie innych ośrodków krajowych, które przeprowadziłyby leczenie skarżącej w ww. zakresie z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem - w dacie złożenia przedmiotowego wniosku w Centrali NFZ tj. na dzień [...] października 2014 r. Ponadto, organ zwrócił się o jednoznaczną opinię, czy przeprowadzenie leczenia wnioskodawczyni na terenie kraju, przyniosłoby poprawę stanu zdrowia Pani S. K. - zarówno w odniesieniu do leczenia opisanego wyżej w punkcie 1), jak również w punkcie 2) oraz czy przeprowadzenie tego leczenia w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku, nie byłoby bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych. W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. n. med. T. G. w piśmie z dnia [...] lutego 2016 r. wskazał, iż podtrzymuje w całości swoją opinię z dnia [...] października 2014 r., zgodnie z którą wnioskowane świadczenie możliwe było do przeprowadzenia w kilku ośrodkach krajowych, z dobrymi rezultatami. Ponadto, ww. specjalista odniósł się do przeprowadzonego w ośrodku niemieckim u wnioskodawczyni leczenia, informując, iż u Pani S. K. cyt. "[...] w [...] przeprowadzono dość typowy zabieg "resekcji rękawowej prawego oskrzela głównego z całościowym zespoleniem (anastomozą) oraz wycięcie śródpiersiowego węzła chłonnego", który to zabieg (resekcja rękawowa zwana także mankietową - z angielskiego sleeve resection) jest w Polsce wykonywany w wielu ośrodkach, zaś w roku 2014 wykonano go w naszym kraju u 124 chorych (wg corocznego raportu Klubu Torakochirurgów Polskich i Zespołu Konsultanta Krajowego). Trudno zatem obronić tezę, że tego typu zabiegu nie można było przeprowadzić w Polsce." Prof. dr hab. n. med. T. G. wskazał ponadto, iż w jego opinii, stan polskiej chirurgii klatki piersiowej jest doskonały, zarówno pod względem wyposażenia klinik i oddziałów, jak również wyszkolenia personelu leczącego, powołując siebie, prof. T. O. oraz prof. J. K., jako wysokiej klasy specjalistów w dziedzinie torakochirurgii. Zdaniem prof. dr hab. n. med. T. G. cyt. "W Polsce wykonuje się pełne spektrum operacji torakochirurgicznych, włącznie z transplantacjami płuc, zachowując identyczne standardy postępowania jak w ośrodkach tzw. dawnej Europy Zachodniej. Mogę jednoznacznie stwierdzić, że operacja u Pani S. K. byłaby w Polsce wykonana w taki sam sposób jak w [...]." W związku z treścią powyższej opinii, organ pismem z dnia [...] lutego 2016 r. zwrócił się do prof. dr hab. med. T. O. - Kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w [...] oraz prof. dr hab. med. J. K. - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...], będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej na obszar województwa [...], z prośbą o jednoznaczną opinię w zakresie możliwości przeprowadzenia, z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem: 1) wnioskowanego leczenia tj. chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny, 2) przeprowadzonego leczenia tj. prawostronnej torakotomii z rękawową resekcją prawego oskrzela głównego i całościową anastomozą oraz bronchoskopii (wziernikowania oskrzeli), w ww. ośrodkach w [...] oraz [...], w dacie złożenia przedmiotowego wniosku w Centrali NFZ tj. na dzień [...] października 2014 r. Ponadto, organ zwrócił się z prośbą o wskazanie czy: • przeprowadzenie leczenia wnioskodawczyni na terenie kraju, przyniosłoby poprawę stanu zdrowia Pani S. K. - zarówno w odniesieniu do leczenia opisanego wyżej w punkcie 1), jak również w punkcie 2), • przeprowadzenie tego leczenia w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku, nie byłoby bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych. W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. med. J. K., w piśmie z dnia [...] lutego 2016 r. wskazał, iż w jego opinii, wykonanie zarówno wnioskowanego, jak również przeprowadzonego faktycznie w ośrodku w [...] leczenia, było możliwe do przeprowadzenia w Polsce. Ww. specjalista wskazał, iż przeprowadzenie wnioskowanego leczenia możliwe było cyt. "w co najmniej trzech ośrodkach w Polsce tj. Klinice Chirurgii Instytutu [...] w [...], Klinice Chirurgii [...] w [...] i Klinice Chirurgii [...] w [...]. Odnosząc się do przeprowadzonego u wnioskodawczyni w dniach [...] października 2014 r. - [...] listopada 2014 r. leczenia, prof. dr hab. med. J. K. wskazał, iż cyt. "Taką operację można wykonać w większości oddziałów chirurgii klatki piersiowej w Polsce, co potwierdzają statystyki publikowane corocznie przez Konsultanta Krajowego". Ww. specjalista wskazał ponadto, iż jego zdaniem, konieczność wycięcia rozwidlenia tchawicy u Pani S. K. była mało prawdopodobna. Zdaniem prof. dr hab. med. J. K. ocena, czy leczenie w H. byłoby bardziej efektywne od leczenia krajowego, może opierać się jedynie na prawdopodobieństwie. Zdaniem ww. specjalisty, cyt. "Nie mam powodu przypuszczać, że ryzyko poważnych skutków ubocznych było większe w Polsce, jednak [...] nie można z całą pewnością stwierdzić, co by się stało, gdyby pacjentka była leczona gdzie indziej". Podsumowując swoją opinię ww. specjalista podkreślił, iż w jego przekonaniu wykonana u Pani S. K. operacja mogła być z powodzeniem przeprowadzona w Polsce. Konsultant wojewódzki zwrócił uwagę również na fakt, iż przesłanką do skierowania pacjenta do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju nie może być większe doświadczenie ośrodka zagranicznego, ponieważ w przypadku każdej operacji chirurgicznej możliwe byłoby znalezienie światowego ośrodka posiadającego większe niż ośrodek polski doświadczenie. Z kolei prof. dr hab. med. T. O., w piśmie z dnia [...] kwietnia 2016 r. wskazał, iż zarówno wnioskowane, jak i wykonane na rzecz Pani S. K. leczenie było możliwe do przeprowadzenia w Polsce, z porównywalnym skutkiem do tego, które można było uzyskać w ośrodku [...] gGmbH. Odnosząc się do możliwości przeprowadzenia w ośrodkach krajowych wskazanego we wniosku leczenia ww. specjalista wskazał, iż w 2015 r. w Polsce przeprowadzono zabiegi rekonstrukcyjne w zakresie drzewa oskrzelowego w 203 przypadkach, co stanowi większą w stosunku do roku 2014 ilość przypadków. W dalszej części opinii poinformował, iż w klinice, którą prowadzi - zabiegi bronchoplastyczne oraz zabiegi usunięcia rozwidlenia tchawicy - a więc stanowiące zakres wnioskowanego leczenia - są wykonywane od czterdziestu lat. Ww. specjalista wskazał, iż pierwszą tego typu operację wykonano w 1975 roku, a od tego czasu są one wykonywane rutynowo, z efektem porównywalnym z wiodącymi ośrodkami. Zaznaczył ponadto, iż każda procedura obarczona jest pewnym ryzykiem powikłań, niezależnie od tego, w jakim ośrodku jest wykonywana, wskazując, iż cyt. "Również ośrodek w H. publikuje ok. 10% odsetek powikłań po tego typu operacjach. Dotyczą one z reguły miejscowego gojenia się ran i nie są groźne dla życia pacjentki". Odnosząc się natomiast do kwestii możliwości wykonania w Polsce przeprowadzonego faktycznie w ośrodku niemieckim leczenia, prof. dr hab. med. T. O. poinformował, iż cyt. "[...] operacja usunięcia guza prawego oskrzela głównego wykonana w Uniwersyteckiej Klinice w [...]. u Pani S. K. mogłaby być wykonana z takim samym efektem w Polsce i to nie tylko w jednym ośrodku. W 2015 roku w całej Polsce wykonano zabiegów podobnych do tego, który został wykonany w [...]. u 147 pacjentów". Ww. specjalista podkreślił ponadto, iż wyniki leczenia nowotworów płuc i oskrzeli uzyskiwane w Polsce są bardzo dobre oraz porównywalne, a niekiedy nawet lepsze, niż w krajach o wyższym stopniu finansowania ochrony zdrowia. W celu poparcia powyższego stanowiska wskazał, iż cyt. "Należy przytoczyć fakt, że w I stopniu zaawansowania długoletnie przeżycie uzyskuje się w Polsce w 80% przypadków. Trudno zatem nie wyrazić zdziwienia, że zarówno chora jak i rodzina nie chcieli, ażeby operacja tego typu została wykonana w kraju. Złożyło się na to zapewne wiele czynników m.in. fakt, że wstępne informacje przekazane chorej oraz rodzinie nie były precyzyjne". Prof. dr hab. med. T. O. podkreślił również, iż w piśmie uzupełniającym wniosek prof. dr hab. n. med. J. K. stwierdził, iż nie zna dokładnych danych dotyczących wykonywania rodzaju zabiegów, których dotyczy wniosek, zarówno w ośrodkach krajowych jak i zagranicznych. W dniu 5 maja 2016 r. pełnomocnik wnioskodawczyni w siedzibie organu skorzystał z możliwości zapoznania się z całością dokumentacji sprawy, po czym w piśmie z dnia 17 maja 2016 r. pełnomocnik wnioskodawczyni złożył wniosek o uzupełnienie materiału procesowego poprzez zwrócenie się do Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, a także do Kliniki w H., o wskazanie odpowiedzi na pytania: 1. ilu w poszczególnych ośrodkach leczonych było pacjentów ze zdiagnozowanym rakowiakiem oskrzela głównego, 2. jaki był stopień zaawansowania choroby, jej stadium oraz jej przebieg, gdzie był umiejscowiony guz oraz jaka była płeć i wiek pacjentów ze zdiagnozowanym rakowiakiem oskrzela głównego, 3. jakie było stosowane leczenie w przypadku osób z rakowiakiem oskrzela głównego, 4. jakie były wyniki zastosowanego leczenia, czy wystąpiły jakieś powikłania, jaka była przeżywalność pacjentów, 5. ile w poszczególnych ośrodkach wykonywanych było zabiegów prawostronnej torakotomii z resekcją rękawową prawego oskrzela głównego z całościowym zespoleniem (anastomozą) oraz wycięciem śródpiersiowego węzła chłonnego w latach 2000-2013, 6. u pacjentów jakiej płci, w jakim wieku oraz z jakimi dolegliwościami były wykonywane ww. zabiegi, 7. jakie były wyniki przeprowadzonych zabiegów - czy wystąpiły jakieś powikłania pooperacyjne, czy konieczne było wykonywanie jakichkolwiek innych zabiegów po wykonaniu torakotomii, jeśli tak to z jakiego powodu, jaka była średnia długość życia pacjentów po wykonaniu zabiegów, 8. jaki jest średni czas oczekiwania na wykonanie ww. zabiegów, refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w poszczególnych ośrodkach (nie dotyczy Kliniki w [...].). Uzasadniając powyższą prośbę, pełnomocnik wnioskodawczyni wskazał, iż do opinii lekarzy specjalistów nie załączono pełnych danych statystycznych, na jakich autorzy się opierają i w tym zakresie opinie te należy uznać za niepełne oraz, iż dopiero dokładne porównanie liczb zabiegów, jaki wykonano u wnioskodawczyni, wykonywanych w całej Polsce oraz w Klinice w H., pozwoli na merytoryczną ocenę przesłanek stanowiących podstawę decyzji o wyrażeniu zgody na wykonanie zabiegu poza granicami kraju. Organ wniosku nie uwzględnił wskazując, że celem tego wniosku było zebranie danych statystycznych dotyczących przeprowadzania wnioskowanego świadczenia w ośrodkach krajowych oraz w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku, a następnie ich porównanie, co - zdaniem pełnomocnika wnioskodawczyni - umożliwiłoby merytoryczną ocenę przesłanek wydania decyzji w niniejszej sprawie. Jednakże, według organu, zebrany dotychczas w sprawie materiał dowodowy jest wystarczający w celu oceny wynikających z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przesłanek. Odwołując się do wyroku z dnia 17 września 2015 r., organ przypomniał, że WSA wskazał, że rolą organu w niniejszym postępowaniu było m.in. wyjaśnić czy wnioskowane przez stronę świadczenie mogło być zrealizowane w kraju z pozytywnym skutkiem klinicznym. Zdaniem organu powyższe nie jest jednoznaczne z porównywaniem doświadczenia ośrodków krajowych z doświadczeniem ośrodka niemieckiego. Nadto, w ocenie organu, większe doświadczenie ośrodka zagranicznego niż ośrodków krajowych w przeprowadzaniu wnioskowanej procedury, nie jest przesłanką wydania decyzji pozytywnej, wynikającą z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Tym samym, statystyczne zestawienie ilości zabiegów wykonywanych w ośrodkach krajowych w porównaniu do ośrodka zagranicznego i ich wyników nie ma, zdaniem organu, wpływu na rozstrzygnięcie niniejszej sprawy. Jak trafnie wskazał w piśmie z dnia [...] lutego 2016 r. (wpływ do Centrali NFZ w tym samym dniu) prof. dr hab. med. J. K., kierowanie się większym doświadczeniem ośrodka zagranicznego przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, doprowadziłoby do sytuacji skrajnej, w której wszystkie wnioski w tym zakresie należałoby rozpatrzyć pozytywnie, z uwagi na fakt, iż w przypadku każdej dziedziny medycyny istnieją ośrodki o większym "doświadczeniu" niż ośrodki, w których leczeni są polscy pacjenci. W odniesieniu do wniosku pełnomocnika zmierzającego do porównania wyników przeprowadzenia wnioskowanego rodzaju zabiegów uzyskiwanych w ośrodkach krajowych i ośrodku zagranicznym, organ podkreślił, że każdy przypadek medyczny jest indywidualny, a precyzyjna ocena hipotetycznej efektywności oraz ryzyka, jakie niosłoby za sobą przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w konkretnym ośrodku, nie jest możliwa, co potwierdzają również wyroki krajowych sądów administracyjnych. Ponadto, w ocenie organu, wniosek pełnomocnika wnioskodawczyni w zakresie ostatniego punktu, dotyczącego ustalenia średniego czasu oczekiwania na wykonanie wnioskowanego rodzaju zabiegu, cyt. "refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w poszczególnych ośrodkach [...]" również nie ma znaczenia dla istoty niniejszej sprawy, z uwagi na fakt, iż czas oczekiwania na świadczenie nie jest elementem, który winien być rozpatrywany w oparciu o przesłanki art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jak również fakt, iż z informacji wskazanych przez prof. dr hab. n. med. T. G. jednoznacznie wynika, iż ww. specjalista zaproponował Pani S. K. przyjęcie do prowadzonego przez siebie ośrodka, w październiku 2014 r. tj. terminie, w którym wnioskodawczyni została przyjęta do ośrodka niemieckiego. Powyższe oznacza, że leczenie Pani S. K. mogło być zrealizowane w kraju w terminie niezbędnym z uwagi na stan zdrowia chorej. Mając na uwadze powyższe organ uznał, że nie zostały spełnione wszystkie przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach do wyrażenia zgody na przeprowadzenie u P. S. K. wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Prezes NFZ podkreślił, że żaden z lekarzy biorących udział w opiniowaniu wniosku nie wskazał na brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz Pani S. K. leczenia w kraju. Lekarz wnioskujący prof. dr hab. med. J. K. we wniosku nie wskazał braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, ale - w jego opinii - brak dostatecznego doświadczenia ośrodków krajowych w przeprowadzaniu wnioskowanej procedury. W piśmie z dnia 21 października 2014 r. ww. specjalista doprecyzował, iż zabiegi operacyjne u chorych z rozpoznaniem rakowiaka typowego oskrzela głównego są wykonywane, jednak są rzadkie, zarówno w Polsce, jak i za granicą, z uwagi na rzadkość występowania tego typu nowotworów. Wyjaśnił jednocześnie, iż nie zna dokładnych danych dotyczących ilości operowanych chorych i wyników leczenia zarówno w ośrodkach krajowych jak i zagranicznych, odsyłając w tym zakresie do wiedzy konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej - prof. dr hab. n. med. T. G.. Dodatkowo prof. dr hab. med. J. K. wskazał, iż w ośrodku, w którym pełni funkcję Kierownika Oddziału Klinicznego [...] tj. Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym [...] w [...] wnioskowany zabieg jest rzadko wykonywany z dobrym rezultatem. Organ podkreślił, że zgodnie z § 4 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, to lekarz wypełniający wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, winien wskazać placówkę opieki medycznej znajdującą się poza granicami kraju i uzasadnić jej wybór. Tymczasem lekarz wnioskujący, uzasadniając wybór wskazanego we wniosku ośrodka niemieckiego wskazał, iż jest to najbliższy ośrodek referencyjny, natomiast w powoływanym wyżej piśmie doprecyzowującym wniosek poinformował, iż to rodzina chorej dokonała wyboru ośrodka zagranicznego, którego prof. dr hab. J. K. nie zna. Z kolei Konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa [...] prof. dr hab. n. med. A. J. w zakresie oceny możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju również odesłał do wiedzy krajowego konsultanta ds. chirurgii klatki piersiowej. Pozostali lekarze specjaliści z krajowych ośrodków torakochirurgicznych, biorący udział w procedowaniu niniejszej sprawy tj.: • prof. dr hab. T. G. - Dyrektor Specjalistycznego Szpitala [...] w [...], będący w dacie wydania decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2016 r. Nr [...] krajowym konsultantem ds. chirurgii klatki piersiowej, • prof. dr hab. med. T. O. - Kierownik Kliniki Chirurgii [...] w [...], • prof. dr hab. med. J. K. - Kierownik Kliniki Chirurgii [...] w [...], wskazali, iż zarówno wnioskowane na rzecz Pani S. K. leczenie, jak również leczenie, które zostało faktycznie przeprowadzone w ośrodku [...], mogły być w dacie złożenia wniosku przeprowadzone w następujących ośrodkach krajowych: • Klinice Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w [...], • Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji [...] w [...], • Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...]. Podkreślić ponadto należy, iż w opinii z dnia [...] października 2014 r. prof. dr hab. n. med. T. G. wskazał, że osobiście odbył rozmowę z rodzicami Pani S. K., podczas której cyt. "starałem się na wiele sposobów wytłumaczyć, że leczenie podobnych przypadków jest w Polsce prowadzone w co najmniej kilku ośrodkach torakochirurgicznych z dobrymi rezultatami". W związku z powyższym uznać należy, iż wnioskodawczyni posiadała wiedzę w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, przed jego wykonaniem w ośrodku niemieckim w [...]. Prof. dr hab. n. med. T. G. zaoferował ponadto przyjęcie wnioskodawczyni do kierowanej przez niego Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...], w takim samym terminie, w jakim została przyjęta w ośrodku niemieckim tj. w październiku 2014 r. W odniesieniu do zaleceń Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie tj. ustalenia czy wnioskowane przez stronę świadczenie może zostać w pełni – z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem – zrealizowane w kraju organ wskazał, iż zarówno prof. dr hab. T. G., jak również prof. dr hab. med. T. O. poinformowali, iż leczenie rakowiaka oskrzela głównego prawego jest prowadzone w Polsce, z dobrymi rezultatami, porównywalnymi z ośrodkiem niemieckim wskazanym we wniosku. W tym miejscu szczególną uwagę należy zwrócić na opinię prof. dr hab. med. T. O., który przytoczył konkretne dane potwierdzające doświadczenie polskich ośrodków w wykonywaniu wnioskowanej na rzecz Pani S. K. procedury - w 2015 roku w Polsce wykonano 203 zabiegi rekonstrukcyjne w zakresie drzewa oskrzelowego, jak również w wykonywaniu procedury, która faktycznie została przeprowadzona - w 2015 roku w Polsce wykonano 147 zabiegów podobnych do tego, który został u wnioskodawczyni wykonany w klinice w [...]. Ponadto, ww. specjalista wskazał, iż zabiegi usunięcia rozwidlenia tchawicy, a więc procedura, o której przeprowadzenie poza granicami kraju wnioskowała Pani S. K., są wykonywane w Klinice Chirurgii Instytutu [...] w [...] rutynowo, cyt. "z efektem porównywalnym z wiodącymi ośrodkami", od czterdziestu lat. Jednocześnie ww. specjalista zaznaczył, iż każda procedura obarczona jest pewnym ryzykiem powikłań i przytoczył w tym zakresie również dane dotyczące wskazanego we wniosku ośrodka niemieckiego, w którym odsetek powikłań po operacjach, których zakresem jest wnioskowana na rzecz Pani S. K. procedura, wynosi 10 %. Nadto, zarówno prof. dr hab. med. T. O., jak również prof. dr hab. med. T. G. w swoich opiniach podkreślali wysoki poziom polskiej torakochirurgii, wskazując na bardzo dobre wyposażenie klinik i oddziałów oraz wyszkolenie personelu leczącego, zwracając też uwagę na fakt, iż w Polsce wykonuje się pełne spektrum operacji torakochirurgicznych, zachowując standardy identyczne ze standardami postępowania w innych ośrodkach Europy Zachodniej. Organ podkreślił ponadto, iż sam lekarz wnioskujący wskazał, iż nie zna osobiście ośrodka w [...], nie powołując również danych, które potwierdzałyby większe - w porównaniu do ośrodków krajowych - doświadczenie ww. kliniki w ..przeprowadzaniu wnioskowanego świadczenia w klinice w [...]. Uznając powyższy stan faktyczny za udowodniony, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, co do braku doświadczenia polskich ośrodków w zakresie wykonywania wnioskowanego świadczenia na terenie Polski. Tym samym organ ocenił jako wiarygodne stanowiska: prof. dr hab. n. med. T. G., prof. dr hab. med. T. O. oraz prof. dr hab. med. J. K. z uwagi na ich spójność, szczegółowość i odniesienie się do konkretnych danych, w tym również z ośrodków przez nich kierowanych. Mając na uwadze powyższe, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że leczenie w zakresie wskazanym we wniosku, jak również w zakresie faktycznie przeprowadzonym w zagranicznym ośrodku, mogło z powodzeniem - z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem - zostać zrealizowane, w dniu złożenia wniosku, w krajowych placówkach opieki medycznej tj.: • Klinice Chirurgii Instytutu [...] w [...], • Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...], • Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...]. Ustalenie powyższej okoliczności według organu stanowi o braku spełnienia podstawowej przesłanki wynikającej z treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalającej na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju w przypadku braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej. Ponadto, organ wskazał, iż poddał w wątpliwość zasadność skierowania przez lekarza wnioskującego do przeprowadzenia omawianego leczenia poza granicami kraju zważywszy, że lekarz ten stwierdził, że to rodzina skarżącej wybrała ośrodek w [...], którego prof. dr hab. n. med. J. K. nie zna, jak również wskazanie przez lekarza wnioskującego braku doświadczenia polskich ośrodków w wykonywaniu wnioskowanej procedury, a następnie poinformowanie o braku dokładnych danych z ośrodków krajowych i odesłanie w tym zakresie do wiedzy konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej. Odnosząc się do kolejnej przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach tj. ustalenia niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, organ podniósł, że wszyscy lekarze specjaliści biorący udział w opiniowaniu niniejszej sprawy wskazali, iż leczenie operacyjne w przypadku Pani S. K. jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia i ratowania życia. W skardze do Sądu S. K., reprezentowana przez adwokata, zarzuciła powyższej decyzji: 1. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.: a. art. 7 k.p.a. poprzez przeprowadzenie postępowania bez uwzględnienia słusznego interesu strony, polegające na całkowitym pominięciu, że skarżąca oraz jej rodzina bezpośrednio po zdiagnozowaniu choroby otrzymała od lekarzy informacje świadczące o tym, iż zabieg wymagany u S. K. w Polsce nie jest standardowo wykonywany (wykonano ich trzy), a przypadek jest na tyle szczególny i wiek pacjentki na tyle młody, a ryzyko powikłań wielkie, że uzasadnionym jest przeprowadzenie tegoż zabiegu w klinice w [...]; b. art. 78 § 1 k.p.a. poprzez nieuwzględnienie wniosku o uzupełnienie materiału dowodowego w sprawie i niezwrócenie się przez organ do Kliniki Chirurgii Instytutu [...] w [...], Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...] oraz Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...] o wskazanie szczegółowych informacji dotyczących częstotliwości występowania schorzeń podobnych do tego, które zostało zdiagnozowane u skarżącej, zastosowanego leczenia oraz wyników tego leczenia, w sytuacji gdy opinie ww. instytutów znajdujące się w aktach sprawy i stanowiące podstawę wydania decyzji były powierzchowne i ogólnikowe, przedstawiały liczbę wykonywanych zabiegów bez wskazania, czy zabiegi te przeprowadzane były w analogicznym stanie faktycznym, nie podawały, z jakim skutkiem te zabiegi były wykonywane, a nadto w opiniach powoływano się na raporty podmiotów zewnętrznych, bez załączania tych raportów w poczet materiału dowodowego, co całkowicie uniemożliwiało ich weryfikację; c. art. 75 § 1, 77 § 1 i art. 80 k.p.a. poprzez brak dostatecznego rozpatrzenia zebranych w sprawie dowodów i oparcie rozstrzygnięcia na opiniach instytutów, mimo że były one ogólnikowe i pozbawione konkretów, powoływały się na bliżej nieokreślone statystyki i raporty oraz nie dawały jednoznacznej odpowiedzi, a zamiast odnieść się w sposób bezstronny i obiektywny do indywidualnego przypadku skarżącej stanowiły raczej reklamę polskiej torakochirurgii; 2. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej ustawa o świadczeniach) poprzez przyjęcie, że ww. zabieg operacyjny może być przeprowadzony w polskiej placówce medycznej i nie ma przesłanek wydania zgody na przeprowadzenie operacji u skarżącej w ośrodku położonym poza granicami kraju. Strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego, według norm prawem przepisanych. W uzasadnieniu skargi przedstawiono obszerną argumentację na poparcie podniesionych zarzutów. Skarżąca podkreśliła, że rozpoznając ponownie wniosek Prezes NFZ jedynie w części zastosował się do wyroku WSA z dnia 17 września 2015 r. i skorzystał z opinii innych podmiotów. Trudno jednak uznać, zdaniem strony, że opinie te w sposób miarodajny, wyczerpujący i niesporny doprowadziły do wyjaśnienia wcześniejszych wątpliwości wynikających ze sprzeczności już znajdujących się w aktach opinii. Skarżąca zaakcentowała, że wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju musi uwzględniać czy leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej/czy mniej efektywne niż w Polsce czego w tej sprawie zabrakło. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stanął bowiem na stanowisku, że skoro jest choćby tylko potencjalna możliwość wykonania zabiegu w kraju, to nie należy wdrażać zgody na wykonywanie tego zabiegu za granicą. Motywowane jest to przez organ troską o rozwój polskiej medycyny i zdobywanie doświadczeń w leczeniu chorych przez krajowe ośrodki opieki medycznej oraz obawą przed ryzykiem poważnego naruszenia równowagi finansowej państwa, bowiem migracja pacjentów w celu uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej postawiłaby pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i organizacją, podjęty przez właściwe państwo w tak ważnym obszarze jak opieka zdrowotna. Postawa ta może być słuszna z punktu widzenia obywatela-podatnika, jednakże narusza podstawowe prawa osoby, której życie jest zagrożone. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie wniesionego środka zaskarżenia. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżone rozstrzygnięcie narusza przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, dalej: p.p.s.a., powoduje konieczność uchylenia zakwestionowanej decyzji Prezesa NFZ. Na wstępie należy wskazać, że decyzja poddana aktualnie kontroli sądowoadministracyjnej była wydana po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 września 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 217/15, uchylającym poprzednią decyzję organu wydaną w tej sprawie. Zgodnie z art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania, co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie było przedmiotem zaskarżenia. W ocenie Sądu, w składzie obecnym, w niniejszej sprawie doszło do naruszenia ww. przepisu art. 153 p.p.s.a. przez niepełne uwzględnienie oceny prawnej i wskazań, co do dalszego postępowania wyrażonych w powołanym wyżej wyroku z dnia 17 września 2015 r. W pojęciu "ocena prawna" mieści się przede wszystkim wykładnia przepisów prawa materialnego i procesowego. Wykładnia w tym sensie zmierza do wyjaśnienia istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku w związku z rozpoznawaną sprawą. Wskazania, co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych. Sformułowanie "ocena prawna wyrażona w orzeczeniu sądu wiąże w sprawie ten sąd" oznacza, że ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez ten sąd, będzie on związany oceną prawną wyrażoną w tym orzeczeniu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną istotnej zmianie przepisy" (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 6 lutego 2013 r., sygn. akt II GSK 2101/11, opubl. LEX nr 1277944). Z kolei w wyroku z dnia 21 sierpnia 2012 r. (sygn. akt II FSK 5/11) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że "naruszenie art. 153 p.p.s.a. może polegać na pominięciu wiążącej oceny i przyjęciu stanowiska odmiennego niż z niej wynikające bądź niewykonaniu wytycznych, co do dalszego postępowania" (LEX nr 1244358). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 17 września 2015 r. zarzucił organowi, że postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone w sposób niewystarczający dla jej prawidłowego rozstrzygnięcia, a w szczególności nie zostały wyjaśnione rozbieżności pomiędzy stanowiskami konsultanta wojewódzkiego - prof. dr hab. med. J. K. oraz konsultanta krajowego - prof. dr hab. n. med. T. G.. Faktem jest, że Prezes NFZ w toku ponownego rozpatrzenia sprawy skorzystał z opinii innych osób: prof. dr hab. med. T. O. z Kliniki Chirurgii Instytutu [...] w [...] oraz opinii prof. dr hab. med. J. K., kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...]. Ponownie także wyraził swoją opinię również prof. dr hab. med. T. G., reprezentujący Specjalistyczny Szpital [...] w [...]. Tym niemniej, należy podzielić pogląd skarżącej, że trudno uznać, iż wskazane opinie w sposób miarodajny, wyczerpujący i niesporny doprowadziły do wyjaśnienia wcześniejszych wątpliwości wynikających ze sprzeczności już znajdujących się w aktach opinii. Należy zauważyć, że wydający je specjaliści powoływali dane statystyczne, nie wskazując jednak, jakich przypadków te dane dotyczą. Powoływali się również na raporty innych podmiotów, nie załączając ich jednak do akt sprawy, co uniemożliwiało stronie w jakikolwiek sposób odniesienie się do nich. Nie ulega przy tym wątpliwości, że Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy, do wydawania decyzji przesądzających, co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to powinien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą (lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia). Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku. Tymczasem, na co zwraca uwagę skarżąca i z czym należy się zgodzić, Prezes NFZ rozstrzygając sprawę ponownie pominął niezwykle istotną informację, którą podał prof. dr hab. med. J. K. w przedstawionej organowi opinii. Mianowicie specjalista ten wyraźnie stwierdził, że takie umiejscowienie rakowiaka jak u skarżącej jest stosunkowo rzadkie. Ze względu na takie umiejscowienie rakowiaka prof. K. nie był w stanie powołać żadnych danych statystycznych dotyczących powikłań. Nie mógł również porównać ryzyka. Trzeba przy tym zauważyć, że na tą samą okoliczność tj. nietypową lokalizację nowotworu wskazywał w toku postępowania prof. K. wnioskując o przeprowadzenie leczenia za granicą - w Klinice w [...]. Uchylając poprzednią decyzję Sąd wskazał, że organ powinien jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak to, w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem. Zatem Sąd ten uznał, że przesłankę do uwzględnienia wniosku skarżącej stanowi ocena czy tego rodzaj zabieg w przypadku S. K. mógł być - na dzień złożenia wniosku w ogóle i efektywnie - przeprowadzony w ośrodku krajowym czy też nie (należy dodać, że przedmiotowy zabieg został wykonany u skarżącej w Klinice w [...]. w czasie pobytu pacjentki w tym szpitalu w dniach od [...]. do [...] 2014 r.). Jak trafnie przywołano w uzasadnieniu niniejszej skargi, przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Prezes NFZ powinien uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii (v. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 17 listopada 2009 r. sygn. akt II GSK 168/09). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyrokach z dnia: 31 sierpnia 2010 r. sygn. akt II GSK 760/10; 7 lipca 2010 r. sygn. akt II GSK 587/10; 18 grudnia 2012 r. sygn. akt II GSK 1896/11; 29 września 2010 r. sygn. akt II GSK 914/09; 6 czerwca 2012 r. sygn. akt II GSK 346/12, treść dostępna w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl/). Należy stwierdzić, że Naczelny Sąd Administracyjny konsekwentnie wskazuje w swoich wyrokach, że na gruncie regulacji zawartej w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce (v. wyroki NSA z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09; z 20 października 2010 r., sygn. akt II GSK 1038/10, z 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10). Sąd, w składzie obecnym, pogląd zawarty w wymienionych judykatach w pełni podziela podkreślając, że w świetle motywów wydanego wcześniej wyroku z 17 września 2015 r., takie samo stanowisko w omawianej kwestii zajął Sąd rozpoznający po raz pierwszy skargę Pani S. K.. Powtórnie rozpatrując sprawę, organ odmówił przeprowadzenia dowodów wskazanych w piśmie pełnomocnika skarżącej z dnia [...] maja 2016 r. W piśmie tym strona wnioskuje, aby organ zwrócił się o udzielenie odpowiedzi na konkretnie postawione w tym piśmie pytania (przytoczone we wstępnej części niniejszego uzasadnienia), zarówno do wymienionych klinik w Polsce, jak i Kliniki w [...]. (gdzie ostatecznie zabieg wykonano). Nie można zgodzić się z Prezesem NFZ, że wniosek ten nie był zasadny gdyż, jak podaje organ, zestawienie ilości zabiegów wykonywanych w ośrodkach krajowych w porównaniu do ośrodka zagranicznego i ich wyników nie ma wpływu na rozstrzygnięcie sprawy. Odnosząc się do powyższej argumentacji Prezesa NFZ należy wskazać, że nie jest ona trafna. Analizując bowiem treść pytań postawionych w ww. piśmie, należy stwierdzić, że wniosek skarżącej zmierzał do zweryfikowania relacji doświadczenia w leczeniu tego rodzaju schorzenia i tak umiejscowionej zmiany nowotworowej jak u Pani S. K., w polskich ośrodkach ze wskazanym we wniosku ośrodkiem niemieckim. W istocie wniosek ten zmierzał zatem do wykazania efektywności leczenia (zabiegu), co słusznie akcentuje strona w uzasadnieniu niniejszej skargi. Organ nie kwestionując, że w toku niniejszego postępowania jest możliwe zwrócenie się do ośrodków polskich i kliniki zagranicznej - co należy ocenić, jako prawidłowe, odrzucił taką możliwość błędnie odczytując cel przedmiotowego wniosku. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że w postępowaniu z wniosku o skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych nie zostały wyłączone żadne zasady dotyczące postępowania, w tym postępowania dowodowego przed organami administracji. W szczególności konieczne jest ustalenie w tym postępowaniu prawdy materialnej oraz stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy. W wyroku z dnia 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09 Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że opinie specjalistów z danych gałęzi nauk medycznych, w tym opinia Konsultanta Krajowego nie mają jakiegoś szczególnego waloru dowodowego, opinie te mają jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego (treść wyroku dostępna w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl/). WSA, w składzie obecnym, podziela pogląd skarżącej, że dla należytego wyjaśnienia sprawy, wbrew stanowisku zaprezentowanemu w zaskarżonej decyzji, konieczne było uzupełnienie postępowania dowodowego we wskazanym zakresie. W ocenie Sądu, nie przeczył temu podnoszony przez organ argument o zbędności pytania nr 8, które dotyczyło ustalenia średniego czasu oczekiwania na zabieg. Według Sądu, dotychczas złożone opinie nie można bowiem uznać za w pełni wyjaśniające wątpliwości, na które wskazywał poprzednio WSA w Warszawie uchylając zaskarżoną decyzję. Słuszny jest pogląd strony, kwestionującej oparcie się organu wyłącznie na opiniach, w których ogólnie i lapidarnie wskazuje się na możliwość leczenia w Polsce rakowiaka oskrzela głównego, gdyż w poprzednim wyroku wydanym na gruncie tej sprawy, WSA wyraźnie wskazał, odwołując się w tym zakresie do orzeczeń Naczelnego Sądu Administracyjnego, że rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym, nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. WSA wskazał również, że rozstrzygając tę kwestię organ winien mieć na uwadze także wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C-179/09. W tym właśnie kierunku miało być przeprowadzone dodatkowe postępowanie dowodowe i miało one, zgodnie ze wskazaniami Sądu, udzielić informacji aktualnej na dzień złożenia wniosku. Zgodnie z treścią art. 75 § 1 k.p.a. jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. W ocenie Sądu, w składzie obecnym, zwrócenie się o opinię do ośrodków wskazanych przez stronę we wniosku dowodowym mogło przyczynić się do wyjaśnienia sprawy i ustalenia stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do wydania rozstrzygnięcia. Przedmiotowe opinie będą podlegały ocenie organu, zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów, wyrażoną w art. 80 k.p.a. Przy czym należy podzielić stanowisko skarżącej, że opinie te (odnośnie do możliwości leczenia oraz jego efektywności) powinny być miarodajne na datę wszczęcia postępowania, a nie wyłącznie na datę wydania zaskarżonej decyzji. Wydaje się to oczywiste, bowiem to w dacie złożenia wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia mają być spełnione przesłanki do podjęcia przez organ decyzji. Nie jest natomiast wykluczone posłużenie się również opiniami uwzględniającymi dane adekwatne na inny okres (datę wydania opinii czy wydania decyzji - w szczególności w razie długotrwałego postępowania). Jednakże, zdaniem Sądu, takie dowody (z późniejszego okresu) z powodów wyżej wskazanych mogą być ocenione, co najwyżej, w aspekcie uzupełniającej argumentacji organu w zakresie oceny dowodów adekwatnych na dzień złożenia wniosku. Trzeba też ponownie podkreślić, Sąd w poprzednim wyroku wyraźnie stwierdził, że organ przed wydaniem decyzji o odmowie wyrażenia zgody na leczenie (operację) poza granicami kraju powinien był jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie przez skarżącą, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak - to w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem (v. ostatnia strona wyroku WSA z dnia 17 września 2015 r.). Tymczasem opinie uzyskane w toku niniejszego postępowania administracyjnego odwołują się do danych z roku 2015 r., co niezależnie od wskazanych wyżej naruszeń, świadczy o niewypełnieniu wskazań zawartych w prawomocnym wyroku sygn. akt VI SA/Wa 217/15. Podsumowując, zdaniem Sądu, wydając przedmiotową decyzję, organ dopuścił się zasadniczej obrazy normy prawnej wyrażonej w przepisie art. 153 p.p.s.a., a w konsekwencji tego uchybienia - również, mogącego mieć zasadniczy wpływ na wynik sprawy, naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia spraw. Należy wskazać, że z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem. Mając powyższe na uwadze, a także kierując się wskazaniami Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zawartymi w prawomocnym wyroku z dnia 17 września 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 217/15 organ powinien ponownie rozpoznać wniosek skarżącej na wyrażenie zgody na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny poza granicami kraju w [...] gGmbH; [...]; Republika Federalna Niemiec. Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji wyroku. O kosztach postępowania na rzecz skarżącej, reprezentowanej przez adwokata, orzeczono na podstawie art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a.