VI SAB/Wa 9/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Jakub Linkowski po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 14 czerwca 2017 r. sprawy ze skargi K. P. na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania wniosku w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. umarza postępowanie w zakresie zobowiązania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do rozpatrzenia wniosku skarżącego w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju; 2. stwierdza, że organ dopuścił się przewlekłego prowadzenia postępowania, które nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa; 3. oddala skargę w pozostałym zakresie; 4. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. P. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. K. P. (dalej też jako "skarżący") wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania wniosku w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju. Skarga została wniesiona w następującym stanie faktycznym sprawy. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia 18 września 2014 r. przekazał złożony przez stronę w dniu 19 lutego 2014 r. w tym Oddziale wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Przedmiot żądania ujęto jako przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, tj. przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku – [...], Republika Federalna Niemiec. Decyzją z [...] listopada 2014 r. Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości na rzecz K. P. poza granicami kraju. Organ wskazał, że dla rozstrzygnięcia sprawy istotne było ustalenie, czy w dacie złożenia wniosku o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia wnioskodawcy możliwe było wykonanie wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz, czy wnioskowane leczenie było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ wyjaśnił, iż z opinii lekarza wnioskującego, pełniącego także funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] – prof. dr hab. med. M. S. wynikało, że u strony rozpoznano osteosarcoma kości udowej prawej. Rozpatrując sprawę, Prezes NFZ pozyskał opinie specjalistyczne wskazujące (prof. M. S. i dr n.med. W. W. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]), że przeprowadzenie wnioskowanego leczenia oszczędzającego jest niezbędne z uwagi na wiek pacjenta, tj. 18 lat i konieczność zachowania kończyny, podczas gdy nie ma możliwości u strony leczenia w kraju, a w zamian proponuje się amputację kończyny. Organ wskazał jednocześnie, że z pozostałych opinii specjalistycznych (z [...]: prof. dr hab.n.med. P. R. – kierownika Kliniki [...], lek. S. F. – Naczelnego Specjalisty Chemioterapeuty, prof. L. M. kierującego [...], dr n. med. M. R. – kierownika [...] w W. i opartego na powyższych opiniach stanowiska konsultanta krajowego dziedzinie ortopedii i tarumatalogii – prof. dr hab. P. M., wydanego na podstawie § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, (opubl. Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej: "rozporządzenie z 27.12.2007 r.") zgromadzonych w toku rozpatrywania wniosku wynika, że brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia nie jest skutkiem braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia, ale z braku wskazań medycznych do jego przeprowadzenia i konieczności ratowania życia pacjenta. Organ wyjaśnił, że opinie przemawiające za brakiem wskazań medycznych do wykonania zabiegu są spójne, a dokonana w nich ocena braku zasadności leczenia poza granicami kraju uwzględnia również wskazanie braku konieczności wykonania wnioskowanego leczenia, mając na względzie ratowanie życia wnioskodawcy w drodze zabiegu okaleczającego. Prezes NFZ podkreślił przy tym, że opinia lekarza wnioskującego oraz opiniującego wniosek konsultanta wojewódzkiego nie zawierają argumentacji uzasadniającej wniosek z medycznego punktu widzenia i powołują się jedynie na wiek pacjenta oraz możliwość zachowania kończyny i nie przedstawiają argumentów wskazujących, że wnioskowane leczenie konieczne jest dla ratowania życia pacjenta. Ponadto Prezes NFZ wskazał, że do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) konieczne jest łączne spełnienie przesłanek niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju oraz ujęcie leczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych. O ile wnioskowane leczenie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych, to niespełniona została przesłanka niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, natomiast odmowa wykonania zabiegu przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości wynika nie z braku technicznych możliwości, ale z przeciwwskazań medycznych stwierdzonych u wnioskodawcy. Na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2014 r. K. P. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wnosząc o jej uchylenie oraz zasądzenie kosztów postępowania. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 28 maja 2015 roku sygn. akt VI SA/Wa 318/15, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718, dalej: p.p.s.a.) uchylił zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu Sąd I instancji przedstawiając stan faktyczny sprawy, przyznał rację skarżącemu, że w momencie składania wniosku istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o niezbędności przeprowadzenia zabiegu w celu ratowania życia i jak najmniej okaleczającego. Poparte było stanowiskiem dwóch autorytetów medycznych. Powołał się na zasady określone w art. 3 ust. 1 oraz art. 6 ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy o konsultantach wskazując, że pominięcie tych okoliczności przez organ stanowiło naruszenie zasady zaufania obywateli do organów państwa (art. 8 k.p.a.) oraz praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania, i rozstrzygnięcia sprawy przez organ (art. 7, 77 oraz art. 80 k.p.a.). Zdaniem Sądu, Prezes NFZ nie wyjaśnił także zakresu wniosku. Odnosząc się do wpisu lekarza w części II i IIIb wniosku, w których określa się zakres wnioskowanego leczenia oraz wyjaśnienia prof. M. S. z dnia 21 maja 2014 r. stwierdził, że organ nie próbował porównać zakresu wpisów we wniosku z dokumentacją kliniki niemieckiej dotyczącą zakresu zabiegu przeprowadzonego u skarżącego w dniu 4 lutego 2014 r., jak i z opiniami pozostałych lekarzy, tj. czy wniosek w proponowanym zakresie leczenia (pkt 6 część II) – przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej – nowotworowej stanu kolanowego po resekcji nowotworu kości, obejmował całe przeprowadzone wówczas leczenie skarżącego, oczywiście z uwzględnieniem przepisów ustawy o świadczeniach (art. 15 ust. 2, art. 16 ust. 1 pkt 2) odnoszących się do świadczeń gwarantowanych. Jak wynika z układu formularza wniosku stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia z 27.12.2007 r. i zapisów omawianego rozporządzenia o zakresie wniosku (zakresie ewentualnego sfinansowania leczenia mającego być przeprowadzonym poza granicami kraju) decydował lekarz wypełniający część II i IIIb wniosku. Sąd zarzucił, że Prezes NFZ zauważał tę rozbieżność w piśmie z 4 czerwca 2014 r., ale ostatecznie pozostał na pierwotnym sformułowaniu wniosku, nie wyjaśniając przyczyny zmiany stanowiska. Uznał za błędne przyjęcie przez Prezesa NFZ, że wniosek dotyczył także zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, co nie wynikało w żaden sposób z części I.a. wniosku, w której zakreśla się przedmiot wniosku. Ocenił, że niedookreślony zakres wnioskowanego leczenia, przekładający się na zakres wniosku, miał wpływ na dalsze postępowanie wyjaśniające, gdyż lekarze: prof. dr hab. med. T. M. w piśmie z 3 października 2014 r., dr n. med. M. R. w opinii z 13 października 2014 r., [...] – prof. dr hab. med. P. M. w opinii z 17 października 2014 r. rozważając brak możliwości założenia endoprotezy, ogólnie stwierdzając, że nie było wskazań medycznych ani podstaw do implantacji endoprotezy poresekcyjnej, nie analizowali tego przypadku z uwzględnieniem stanowiska lekarza wnioskującego i informacji o przeprowadzonym zabiegu. Nadto Prezes NFZ, posiadając opinie negatywnie oceniające założenie endoprotezy u wnioskodawcy i uznając, że stanowisko lekarza wnioskującego - także konsultanta wojewódzkiego i opinia kolejnego konsultanta nie zawierały wyczerpującej argumentacji, powinien ponownie zwrócić się do lekarza wnioskującego i drugiego konsultanta wojewódzkiego o przedstawienie wyczerpującego stanowiska, czego nie uczynił. Sąd uznał, że wyczerpujące ustalenie stanowisk powyższych konsultantów wojewódzkich miało istotne znaczenie także w kontekście regulacji art. 12 ust. 1 i 2 ustawy o konsultantach. Zaznaczył, że w przypadku wątpliwości można było skorzystać z opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia, zgodnie z § 4 ust. 12a rozporządzenia z 27.12.2007 r. Sąd zarzucił, że Prezes NFZ nie przedstawił, na ile wpływ na jego decyzję miała informacja o kolejnej operacji skarżącego (przedstawiona przez [...] Oddział Wojewódzki w piśmie z 18 września 2014 r.), u którego, z uwagi na powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej, dokonano amputacji nogi wraz z wszczepioną uprzednio protezą. Sąd uznał, że w sytuacji, gdy już przeprowadzono zabieg, organ tym bardziej powinien był ustalić zakres wniosku, a potem ocenić jego zasadność. Wskazał, że rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy także brać pod uwagę to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (w kraju zaproponowano wyłuszczenie kończyny i w efekcie zastąpienie jej protezą, a w ośrodku niemieckim zabieg mniej okaleczający i założenie endoprotezy), które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Za kolejny, istotny mankament decyzji Sąd uznał brak wszechstronnego rozważenia możliwości zastosowania art. 25 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do tego w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji, do których odsyła art. 25 ustawy o świadczeniach (i interpretujących te przepisy orzeczeń TSUE), jak i ze standardami konstytucyjnymi, wynikającymi przede wszystkim z art. 68 Konstytucji RP. Wskazał też, że nie powinno ujść uwadze organu, że choć z mocy art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1491) postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów (ustawa zmieniająca weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r.), to akt ten wdrażał dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych, niezbędnych do jej wdrożenia, najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 12 kwietnia 2016 roku sygn. akt II GSK 3386/15, oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od wyroku Sądu I instancji. Odpis wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego wpłynął do organu 23 czerwca 2017 roku, a akta sprawy organ otrzymał 18 lipca 2016 roku. Procedując w ramach ponownego rozpoznania sprawy, pismem z 25 lipca 2016 roku organ wezwał skarżącego do nadesłania dokumentacji odnośnie okresów pobytu w Niemczech oraz faktur potwierdzających wykonane zabiegi. Odpowiedź skarżącego, skierowana do organu, wpłynęła 10 sierpnia 2016 roku, wraz z wezwaniem do wykonania orzeczenia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 28 maja 2015 roku sygn. akt VI SA/Wa 318/15. Organ wystosował 16 sierpnia 2016 roku kolejne wezwanie do skarżącego o nadesłanie dokumentów potwierdzających, że konieczność amputacji kończyny wynikała z pogorszenia stanu zdrowia wskutek powikłań pooperacyjnych, a nie z nawrotu choroby nowotworowej. Odpowiedź skarżącego z 25 sierpnia 2016 roku wraz z dokumentacją wpłynęła do organu 26 sierpnia 2016 roku. Prezes NFZ [...] sierpnia 2016 r. skierował do lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. M. S. zapytanie: a/ czy zakres leczenia wskazany przez niego we wniosku, jako "leczenie operacyjne - implantacja nowotworowej endoprotezy stawu kolanowego z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym" jest tożsamy z zakresem leczenia przeprowadzonym u K. P. w ośrodku zagranicznym, w okresie od dnia 3 lutego 2014 r. do dnia 25 czerwca 2014 r., b/ o ustosunkowanie się do uzyskanych w toku prowadzonego postępowania opinii: prof. dr hab. med. T. M., dr n. med. M. R. oraz prof. dr hab. P. M. oraz zajęcie ponownego stanowiska w przedmiocie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodkach krajowych i zasadności przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku zagranicznym, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Odpowiedź nadeszła w piśmie z 3 września 2016 r. wskazującym, że zakres wskazany we wniosku, jest tożsamy z zakresem leczenia przeprowadzonym u pacjenta w Niemczech w dniach od 3 lutego do 25 czerwca 2014 roku. Prof. dr hab. n. med. M. S. wskazał, iż zgadza się z opiniami profesorów: T. M. oraz P. M., jak również opinią dr M. R. Lekarz wnioskujący poinformował, iż decydując się na wypełnienie wniosku miał podobne do ww. specjalistów zdanie, jednak oparł się na opinii specjalistów ze Szpitala Uniwersyteckiego w M., którzy mają największe w Europie doświadczenie w leczeniu guzów kości. Prof, dr hab. n. med. M. S. uwzględnił ich opinie biegłych oraz młody wiek pacjenta, a także okaleczający zabieg proponowany w kraju, zdecydował się przesłać wniosek do dalszej oceny w grupie specjalistów z zakresie onkologii ortopedycznej. Jak poinformował lekarz wnioskujący, zawarta we wniosku opinia nie była więc opinią ostateczną, a jedynie sugestią, opartą na zdaniu wybitnych specjalistów z Kliniki w M. Prof. dr hab. n. med. M. S. poinformował przy ponownej analizie zebranego materiału, że ze względu na zaawansowany charakter procesu nowotworowego u pacjenta, podjąłby podobną opinię do ww. stanowisk polskich lekarzy, głównie. Kolejnym pismem z 7 września 2016 r. Prezes NFZ zwrócił się do dr. n. med. W. W., (który u 4 marca 2014 r. zaopiniował przedmiotowy wniosek jako konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu na obszar województwa [...]), z prośbą o ustosunkowanie się do uzyskanych w toku prowadzonego postępowania opinii: prof. dr hab. med. T. M., dr n. med. M. R., prof. dr hab. P. M. oraz ostatniej opinii lekarza wnioskującego prof. dr. hab. med. M. S., jak również o przedstawienie ostatecznej opinii w przedmiocie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodkach krajowych i zasadności przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku zagranicznym, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W odpowiedzi na powyższe, dr n. med. W. W. poinformował w dniu 9 września 2016 roku, że zaszła pomyłka, gdyż nie pełni już funkcji konsultanta. Pismem z 9 września 2016 roku skierowanym przez organ do dr. W. W., wskazano, że pełnił ww. funkcję konsultanta wojewódzkiego w czasie złożenia wniosku przez skarżącego. W odpowiedzi z dnia 12 września 2016 roku dr med. W. W. poinformował, iż w ciągu czternastu lat pełnienia funkcji konsultanta wojewódzkiego, tylko w przypadku K. P. zaopiniował wniosek pozytywnie. Jak wskazał ww. specjalista, powodem pozytywnego zaopiniowania wniosku był fakt, iż, jak wynika z dokumentacji, pacjent od 2012 r, był leczony operacyjnie z powodu złamania patologicznego kości udowej prawej i jak wynika z pisma [...] z dnia [...] stycznia 2014 r., było to leczenie nieprawidłowe. W czasie zabiegów operacyjnych doszło do rozsiewu komórek nowotworowych po całym organizmie, a nie tylko w obrębie kończyny zajętej procesem nowotworowym. Jak wskazał dr med. W. W., proponowane w tej sytuacji odjęcie kończyny nie uwolniłoby pacjenta od procesu nowotworowego, spowodowałoby natomiast zmiany w psychice tak młodego pacjenta. Konsultant wojewódzki wskazał, iż, jak powszechnie wiadomo, silna psychika pacjenta jest bardzo ważna w walce z procesem nowotworowym. Podsumowując swoją opinię, ww. specjalista wskazał, iż klinika w M. jest wiodącym ośrodkiem leczenia nowotworów kości w Europie, w związku z czym dr med. W. W. przychylił się do stanowiska lekarzy specjalistów z tego ośrodka, którzy zdecydowali się wykonać zabieg oszczędzający kończynę pacjenta. Ww. specjalista zwrócił również uwagę na fakt, iż w marcu 2014 r., kiedy opiniował wniosek o leczenie za granicą K. P., pacjent był już po operacji resekcji guza i założeniu endoprotezy w klinice niemieckiej. Równolegle pismem z dnia 31 sierpnia 2016 r. organ zwrócił się do ośrodka zagranicznego, w którym przeprowadzono leczenie wnioskodawcy, z prośbą o wskazanie przyczyn, dla których u pacjenta konieczne było przeprowadzenie amputacji kończyny dolnej, w szczególności o informację, czy amputacja nastąpiła w wyniku powikłań pooperacyjnych, leczenia chemioterapią i wdania się bakterii czy też na skutek nawrotu choroby nowotworowej. Ponadto organ wskazał, iż w przypadku posiadania przez szpital dokumentacji potwierdzającej przyczyny przeprowadzonej u K. P. amputacji, prosi się również o jej nadesłanie. W dniu 20 września 2016 r. do Prezesa NFZ wpłynęła korespondencja pracownika ośrodka zagranicznego, w której wskazano, iż klinika w M. może udostępnić dokumentację K. P., po zwolnieniu z obowiązku zachowania poufności od pacjenta. Pismem z 22 września 2016 r. organ zwrócił się do skarżącego z prośbą o nadesłanie karty informacyjnej z leczenia operacyjnego obejmującego przeprowadzoną u K. P. amputację kończyny, wraz z jej tłumaczeniem na język polski lub ewentualne nadesłanie stosownego oświadczenia - w przypadku woli wyrażenia zgody wymaganej przez ośrodek zagraniczny. Skarżący pismem z 5 października 2016 r. nadesłał oświadczenie zwalniające z obowiązku zachowania poufności, celem przekazania go [...] w M. Organ pismem z 14 października 2016 r. zwrócił się do pracownika ośrodka zagranicznego, przesyłając zgodę K. P. na zwolnienie kliniki z obowiązku zachowania poufności, z prośbą o wskazanie przyczyn, dla których u pacjenta konieczne było przeprowadzenie amputacji kończyny dolnej, a w przypadku posiadania przez szpital dokumentacji potwierdzającej przyczyny przeprowadzonej amputacji, również o jej nadesłanie. W odpowiedzi na powyższe, pismem z 17 października 2016 r. pracownik kliniki w M. nadesłał dokumentację z leczenia skarżącego, obejmującą okres od 20 stycznia 2014 r. do 20 kwietnia 2015 r. W korespondencji wskazano również, że w przypadku skarżącego, przy bakteryjnym zasiedleniu protezy i odsłoniętej protezie w okolicy bocznej części uda i środkowej części prawego stawu kolanowego, amputacja była niezbędna. Kolejną czynnością organu było skierowanie 22 listopada 2016 roku trzech jednobrzmiących pism do: a/ dr n. med. M. R.- Kierownika [...] w W., b/ prof. dr. hab. P. M. (pełniącego w dniu wydawania poprzedniej decyzji Prezesa funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu) c/ prof. dr. hab. med. T. M. - Kierownika [...] w L. Pismo dotyczyło prośby o ponowne zajęcie stanowiska w zakresie wnioskowanego leczenia, w oparciu o całość dokumentacji zgromadzonej w sprawie, w tym szczególnie, w oparciu o dokumentację medyczną dotyczącą leczenia skarzącego w ośrodku niemieckim oraz w kontekście uzyskanych w sprawie dodatkowych opinii: prof. dr. hab. med. M. S. z 3 września 2016 r. oraz dr. n. med. W. W. z dnia 12 2016 r.. Ponadto, mając na uwadze fakt, że z dokumentacji medycznej przekazanej przez ośrodek niemiecki w M. wynika, iż przyczyną przeprowadzonej w dniu [...] września 2014 r. amputacji kończyny była infekcja bakteryjna, a nie rozsiew procesu nowotworowego, organ zwrócił się do ww. specjalistów z prośbą o odpowiedź na pytanie, czy wskazana w ww. dokumentacji przyczyna ma wpływ na wydane w sprawie dotychczasowe opinie, dotyczące skierowania K. P. na leczenie do ośrodka niemieckiego w zakresie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości, w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z 24 listopada 2016 r. prof. dr hab. med. P. M. przedstawił swoje stanowisko w sprawie. Podkreślił, iż zdaniem lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. M. S. oraz oceniającego wniosek konsultanta wojewódzkiego ds. ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] dr. n. med. W. W., u młodego osiemnastoletniego mężczyzny powinno się przeprowadzić leczenie jak najbardziej oszczędzające. Ww. specjaliści, w opinii prof. dr. hab. med. P. M., nie wzięli jednak pod uwagę przebiegu choroby K. P., który w listopadzie 2012 r. przebył patologiczne złamanie bliższego końca kości udowej prawej leczone gwoździem śródszpikowym, następnie leczony był w Szpitalu im. [...] w L., gdzie założono aparat zewnętrzny i wydłużano kość udową, a w dalszej kolejności usunięto aparat zewnętrzny i po rozwierceniu kanału udowego założono nowy gwóźdź śródszpikowy. Takie postępowanie, zdaniem prof. dr. hab. med. P. M., mogło przyczynić się do rozszerzenia procesu nowotworowego. Podsumowując swoją opinię ww. specjalista stwierdził, iż w onkologii trudno o jednoznaczne opinie, i choć u tego chorego nie udowodniono wznowy procesu nowotworowego, to rozległy zabieg u chorego ze znacznie osłabioną odpornością doprowadził do rozległej infekcji pooperacyjnej, która wymagała amputacji kończyny. W ocenie ww. specjalisty, prawdopodobnie, gdyby decyzja o radykalnym usunięciu guza zapadła wcześniej (zaraz po postawieniu rozpoznania), leczenie oszczędzające miałoby szanse powodzenia. W piśmie z dnia 20 grudnia 2016 r. prof. dr hab. med. T. M. - konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii na obszar województwa [...] przypomniał, iż przed kilku laty oceniał wniosek K. P. Jak wskazał ww. specjalista, u pacjenta rozpoznano kostniakomięsaka bliższej części kości udowej, w przypadku którego postępowaniem standardowym jest podawanie chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie wykonanie wycięcia objętej nowotworem kości lub odjęcia kończyny. Jak poinformował prof. dr hab. med. T. M., resekcję odcinkową kości, a nawet całej kości i zastąpienie jej odpowiednią protezą wykonuje kilka ośrodków w kraju, a przeprowadzenie tego zabiegu nie stanowi większych problemów. W opinii ww. specjalisty, miejscowe usunięcie nowotworu u skarżącego zagrażało utratą kończyny. Podjęcie decyzji o wyborze leczenia miejscowego (resekcji kości udowej) lub wyłuszczenia kończyny w stawie biodrowym, było bardzo trudne. Jednak oceniając rozrost miejscowy nowotworu, przeprowadzona u Pana K. P. resekcja kości udowej była zdaniem ww. specjalisty operacją heroiczną i miała niewielkie szanse powodzenia. W piśmie z 29 grudnia 2016 r. dr n. med. M. R. podtrzymała, że stnowisko zaprezentowane w swojej opinii z dnia 13 października 2014 r.- W dniu 5 stycznia 2017 roku organ zawiadomił o zakończeniu postępowania wyjaśniającego i uprawnieniach z art. 10 k.p.a. Zawiadomienie skarżący otrzymał w dniu 27 stycznia 2017 roku. Przed otrzymaniem ww. zawiadomienia skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania wniosku w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju, w której wniósł o: 1) zobowiązanie organu do rozpoznania złożonego wniosku o leczenie za granicą w terminie 30 dni od dnia doręczenia odpisu uprawomocnionego wyroku w sprawie z niniejszej skargi; 2) zobowiązanie organu do stwierdzenia, że skarżącemu przysługuje prawo do sfinansowania wykonanego za granicą leczenia ze środków publicznych; 3) stwierdzenie, że organ dopuścił się bezczynności i przewlekłego prowadzenia postępowania; 4) przyznanie od organu na rzecz skarżącego sumy pieniężnej do wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 p.p.s.a. tytułem zadośćuczynienia; 5) zasądzenie od organu na rzecz skarżącego kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Skarga wpłynęła do organu 30 stycznia 2017 roku. Z kolei w dniu [...] lutego 2017 roku Prezes NFZ wydał decyzję nr [...] odmawiającą wyrażenia zgody na skierowanie K. P. do przeprowadzenia implantacji endoprotezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym poza granicami kraju w [...], Republika Federalna Niemiec. W dniu 2 marca 2017 roku do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wpłynęła przekazana przez organ skarga na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania wniosku w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju, wraz z odpowiedzią na nią, w której organ wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi kontrola działalności administracji publicznej sprawowana przez sądy administracyjne obejmuje m.in. rozpatrywanie skarg na bezczynność organów. W takich przypadkach, kontroli poddany jest brak aktu lub czynności w sytuacji, gdy organ miał obowiązek podjąć działanie w danej formie w określonym przez prawo terminie. Dla dopuszczalności skargi na bezczynność nie mają znaczenia powody, dla jakich akt nie został podjęty lub czynność nie została dokonana, jak również, czy bezczynność organu spowodowana została zawinioną lub niezawinioną opieszałością organu. Zaznaczyć należy, że niniejsza sprawa została rozpoznana w postępowaniu uproszczonym, bowiem zgodnie z art. 119 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli przedmiotem skargi jest bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania. W myśl art. 149 § 1 p.p.s.a. Sąd, uwzględniając skargę na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organy w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 1 - 4 albo na przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 4a: 1) zobowiązuje organ do wydania w określonym terminie aktu, interpretacji albo do dokonania czynności; 2) zobowiązuje organ do stwierdzenia albo uznania uprawnienia lub obowiązku wynikających z przepisów prawa; 3) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności lub przewlekłego prowadzenia postępowania. Zgodnie z § 1a art. 149 jednocześnie sąd stwierdza, czy bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ miały miejsce z rażącym naruszeniem prawa. Z kolei § 1b stanowi, że Sąd, w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, może ponadto orzec o istnieniu lub nieistnieniu uprawnienia lub obowiązku, jeżeli pozwala na to charakter sprawy oraz niebudzące uzasadnionych wątpliwości okoliczności jej stanu faktycznego i prawnego. Na podstawie § 2 art. 149 Sąd, w przypadku, o którym mowa w § 1, może ponadto orzec z urzędu albo na wniosek strony o wymierzeniu organowi grzywny w wysokości określonej w art. 154 § 6 p.p.s.a. lub przyznać od organu na rzecz skarżącego sumę pieniężną do wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6. W przedmiotowej sprawie K. P. zarzucił Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia bezczynność i przewlekłość w zakresie rozpoznania wniosku w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju. W pierwszej kolejności zauważyć należy, że przy ocenie zasadności skargi na bezczynność czy przewlekłe prowadzenie postępowania decydujący dla możliwości orzekania w zakresie zobowiązania organu do załatwienia sprawy administracyjnej pozostaje stan sprawy z momentu rozstrzygania przez sąd administracyjny i fakt wydania przez organ do tego momentu aktu kończącego postępowanie, dokonania czynności, stwierdzenia uprawnienia czy obowiązku. Załatwienie sprawy w jeden z wymienionych, przewidzianych prawem sposobów, czyni postępowanie sądowe w sprawie bezczynności bezprzedmiotowym w tym zakresie. Specyfiką postępowania wywołanego analizowaną skargą jest bowiem, odmiennie niż w postępowaniu ze skargi na działanie organu, uwzględnianie przez sąd stanu faktycznego z daty wyrokowania. Uwzględniając powyższe zauważyć należy, że na dzień orzekania w przedmiotowej sprawie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, stan bezczynności po stronie organu nie istniał. Po wniesieniu przez K. P. skargi na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania wniosku w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju, organ w dniu [...] lutego 2017 roku wydał decyzję nr [...]. Przedmiotową decyzją odmówił wyrażenia zgody na skierowanie skarżącego do przeprowadzenia implantacji endoprotezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym poza granicami kraju w [...], Republika Federalna Niemiec. Tym samym zasadnym było umorzenie postępowania w zakresie zobowiązania organu do rozpatrzenia wniosku skarżącego w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 161 § 1 pkt 3 p.p.s.a., jako bezprzedmiotowego. Bezprzedmiotowość postępowania zachodzi bowiem w sytuacji, gdy po wniesieniu skargi zaistnieją okoliczności powodujące niedopuszczalność merytorycznego rozpoznania sprawy. Postępowanie staje się bezprzedmiotowe niewątpliwie w przypadku wydania przez organ administracji aktu lub też dokonania czynności, stwierdzenia obowiązku czy uprawnienia po wniesieniu skargi na bezczynność organu, lecz przed jej rozpoznaniem przez sąd. Nie można bowiem zobowiązać organu do wydania aktu administracyjnego kończącego postępowanie, gdy w momencie orzekania przez sąd akt taki został już wydany, nawet jeśli przekroczony został przez organ termin przewidziany do jego podjęcia. W tym miejscu zaznaczyć należy, że w przypadku umorzenia postępowania w zakresie zobowiązania organu do rozpatrzenia wniosku skarżącego z uwagi na załatwienie ww. wniosku decyzją organu z dnia [...] lutego 2017 roku, brak jest możliwości orzeczenia przez Sąd o istnieniu lub nieistnieniu uprawnienia lub obowiązku, jeżeli pozwala na to charakter sprawy oraz niebudzące uzasadnionych wątpliwości okoliczności jej stanu faktycznego i prawnego, w oparciu o dyspozycję przepisu art. 149 § 1 b p.p.s.a. (tak Tadeusz Woś, Komentarz do ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Wyd. WoltersKluwer, 2016, str. 876). Zatem skarga w tym obszarze nie zasługuje na uwzględnienie. Zauważyć jednakże należy, że aktualnie w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego ukształtowane zostało jako dominujące stanowisko, w myśl którego wydanie przez organ decyzji po wniesieniu do sądu skargi na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego, nie zwalnia wojewódzkiego sądu administracyjnego z obowiązku rozpoznania skargi wniesionej na podstawie art. 3 § 2 pkt 8 p.p.s.a. w zakresie orzekania w przedmiocie stwierdzenia, czy bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania miały miejsce z rażącym naruszeniem prawa (art. 149 § 1 zdanie drugie p.p.s.a.) oraz w zakresie ewentualnego wymierzenia organowi grzywny z tego tytułu stosownie do art. 149 § 2 p.p.s.a. (vide: postanowienie NSA z 26 lipca 2012 r., II OSK 1360/12; postanowienie NSA z 18 września 2012 r., II OSK 1953/12; postanowienie NSA z 17 października 2012 r., I OSK 2443/12; wyrok NSA z 5 lipca 2012 r., II OSK 1031/12 - baza orzeczeń nsa.gov.pl). Wskazuje się także - przy czym pogląd ten podziela Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę - że również wydanie przez organ administracji rozstrzygnięcia kończącego postępowanie przed wniesieniem skargi na przewlekłość czy bezczynność postępowania nie stanowi przeszkody do jej merytorycznego rozpoznania przez sąd administracyjny, na podstawie art. 149 § 1 zdanie drugie p.p.s.a. Uwzględnienie skargi w takim przypadku polega także na rozstrzygnięciu czy bezczynność lub przewlekłość w prowadzeniu postępowania miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa i ewentualnym wymierzeniu grzywny stosownie do art. 149 § 2 p.p.s.a. Mając na uwadze powyższe, zdaniem Sądu, w niniejszej sprawie nie zaistniała bezczynność organu i w tym zakresie skargę należało oddalić. Otóż bezczynność organu administracji publicznej zachodzi wówczas, gdy w prawnie określonym terminie wymieniony organ nie podejmie żadnych czynności w sprawie (p. wyrok WSA w Warszawie z dnia 9 lutego 2012 roku sygn. akt I SAB/Wa 456 11, OSP 2015, z. 3, poz. 25, w którym stwierdzono, że bezczynność polega na braku jakichkolwiek działań organu administracji publicznej, tak też w glosie J. Chmielewskiego aprobującej powyższe stanowisko, tamże, s. 375 i n.). Tymczasem w niniejszej sprawie Prezes NFZ, od chwili otrzymania aktu roku, podejmował szereg czynności. Zdaniem Sądu, czynności te były przy tym w pełni uzasadnione, w świetle wytycznych ujętych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 28 maja 2015 roku sygn. akt VI SA/Wa 318/15. I tak organ, będąc zobligowanym do jednoznacznego ustalenia zakresu wniosku skarżącego, skierował stosowne zapytanie do lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. M. S. odnośnie zakresu leczenia wskazanego przez niego we wniosku. Pozyskane wyjaśnienia, wraz z tłumaczeniem dokumentów otrzymanych z zagranicznej kliniki, organ przedłożył następnie do oceny specjalistom, którzy poprzednio dokonywali analizy dokumentacji medycznej w sprawie. Było to działanie jak najbardziej uprawnione, gdyż Sąd zaznaczył, że specjaliści ci nie analizowali przypadku skarżącego z uwzględnieniem stanowiska lekarza wnioskującego i informacji o przeprowadzonym zabiegu. Tymczasem, zdaniem Sądu, wyczerpujące ustalenie stanowisk między innymi właściwych konsultantów wojewódzkich miało istotne znaczenie także w kontekście regulacji art. 12 ust. 1 i 2 ustawy o konsultantach, według którego konsultanci w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia tworzą zespół współpracujący, w szczególności w zakresie realizacji zadań określonych w art. 9-11, a przewodniczącym zespołu jest konsultant krajowy. Zdaniem Sądu, czynności organu nie miały charakteru pozornego i prowadziły do wyjaśnienia okoliczności sprawy w stopniu koniecznym do jej rozpatrzenia (czy był to natomiast stopień wystarczający, rozstrzygnięte zostanie przez Sąd na etapie badania skargi na samą decyzję Prezesa NFZ). Pomimo, że Sąd nie dopatrzył się znamion bezczynności w sprawie, dostrzegł na jednym z etapów postępowania stagnację, której można przypisać cechy przewlekłości. Otóż, już w dniu 17 października 2016 r. organ otrzymał nadesłaną przez pracownika kliniki w M. dokumentację z leczenia K. P., obejmującą okres od dnia 20 stycznia 2014 r. do dnia 20 kwietnia 2015 r. Tymczasem dopiero w dniu 22 listopada 2016b roku doszło do skierowania przez organ pisma do dr n. med. M. R.- Kierownika [...] w W., prof. dr. hab. P. M. (pełniącego w dniu wydawania poprzedniej decyzji Prezesa funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu) i prof. dr. hab. med. T. M. - Kierownika [...] w L. Uwzględniając nawet konieczność dokonania stosownego tłumaczenia przysięgłego, na tym etapie postępowania w działaniu organu zabrakło realizacji wynikającej z art. 12 k.p.a. zasady szybkości postępowania. Przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ zaistnieje bowiem także wówczas, gdy będzie mu można skutecznie przedstawić zarzut niedochowania należytej staranności w takim zorganizowaniu postępowania administracyjnego, by zakończyło się ono w rozsądnym terminie. Za postępowanie przewlekłe uznać należy także postępowanie prowadzone w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu (J. P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Komentarz Wydanie 5, Warszawa 2012, str. 44; J. Drachal J. Jagielski, R. Stankiewicz. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Komentarz pod red. R. Hausera i M. Wierzbowskiego, Warszawa 2011, str. 69-70, wyrok NSA z dnia 5 lipca 2012 r., sygn. II OSK 1031/12; baza orzeczeń nsa.gov.pl). Sąd uznał jednak, że przewlekłość postępowania nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa. Opóźnienie w załatwieniu wniosku skarżącego dotyczyło tylko jednego z wielu etapów, przy czym uwzględnić należy także stopień trudności oraz zawiłości sprawy. Co więcej, nie było ono spowodowane złą wolą organu, w szczególności, że musiał on uzyskać właściwą formę tłumaczenia. Sąd prezentuje pogląd, zgodnie z którym przez rażące naruszenie prawa należy rozumieć stan w którym bez żadnej wątpliwości i wahań można stwierdzić, że naruszono prawo w sposób oczywisty, przy czym kwalifikacja naruszenia jako rażące musi posiadać pewne dodatkowe cechy w stosunku do stanu określanego jako "zwykłe" naruszenie prawa. Prowadzenie postępowania z rażącą przewlekłością będzie charakteryzować się znacznym i niczym nie uzasadnionym przekroczeniem obowiązujących terminów. Trzeba przy tym pamiętać, że nie jest wystarczające samo przekroczenie (nawet jeśli jest to przekroczenie dość znaczne, np. kilkumiesięczne) przez organ ustawowych terminów załatwienia sprawy. Przekroczenie terminu musi być bowiem nie tylko znaczne, lecz także oczywiste, pozbawione racjonalnego uzasadnienia (por. np. wyrok NSA z dnia 17 listopada 2015 r. sygn. akt II OSK 652/15) oraz nieznajdujące żadnego usprawiedliwienia w okolicznościach prawnych lub faktycznych sprawy. W ocenie Sądu w analizowanej sprawie taka sytuacja nie miała miejsca. Wobec powyższego, na podstawie art. 149 § 1a p.p.s.a. - orzeczono jak w pkt 2 wyroku. Z tych samych powodów Sąd oddalił (w zakresie punktu 3 wyroku), skargę odnośnie żądania przyznania na rzecz skarżącego sumy pieniężnej, na podstawie art. 149 § 2 p.p.s.a. W myśl art. 149 § 2 p.p.s.a., sąd, w przypadku, o którym mowa w § 1, może ponadto orzec z urzędu albo na wniosek strony o wymierzeniu organowi grzywny w wysokości określonej w art. 154 § 6 lub przyznać od organu na rzecz skarżącego sumę pieniężną do wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6. Jednakże, jak zaznaczył Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 11 kwietnia 2017 r. sygn. akt I OSK 1506/16, przyznanie sumy pieniężnej jest jednym ze środków służących realizacji postulatu szybkości postępowania przed organami państwa (sądami, organami administracji). To, że przyznanie sumy pieniężnej ma charakter kompensacyjny, nie podważa bowiem stanowiska, że może być ona przyznana tylko w sytuacji, gdy to przyznanie jest potrzebne dla osiągnięcia celu orzeczenia rozstrzygającego skargę na bezczynność: zwalczenia bezczynności organu oraz zdyscyplinowania organu (LEX nr 2273053). W niniejszej sprawie taka konieczność nie zachodzi. Mając na uwadze przedstawione okoliczności i rozważania prawne, orzeczono jak w sentencji wyroku. Sąd orzekł o kosztach postępowania (pkt 4 sentencji), na podstawie art. 200, art. 205 § 2 i art. 209 p.p.s.a., na które składają się koszty zastępstwa procesowego (480 zł) i uiszczonej opłaty skarbowej (17 zł) od pełnomocnictwa, uwzględniając fakt korzystania przez skarżącego z pomocy prawnej (radcy prawnego). W odniesieniu do wysokości kosztów zastępstwa prawnego Sąd wziął pod uwagę aktualne w dniu złożenia skargi, jak i w dacie orzekania w przedmiotowej sprawie, stawki oraz zasady ustalania opłat wynikające z rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z dnia 5 listopada 2015 r., poz. 1804), tj. § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c.