IV SA/Gl 748/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax, Sędziowie Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik, Sędzia WSA Bożena Miliczek Ciszewska (spr.), Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 lutego 2018 r. sprawy ze skargi Prokuratora Rejonowego w O. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w R. (dalej organ pierwszej instancji) decyzją z dnia [...] r. nr [...] odmówił stwierdzenia u A. J. choroby zawodowej – nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi – nowotworu układu krwiotwórczego, wymienionego w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 1367, dalej rozporządzenie). W uzasadnieniu przywołano dwa orzeczenia lekarskie sporządzone przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Przychodnia Chorób Zawodowych w Sosnowcu (dalej PCHZ WOMP) - orzeczenie z dnia [...] r. nr [...] oraz przez Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu (dalej IMPiZŚ) - orzeczenie z dnia [...] r. nr [...], w treści których przyjęto, iż brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Zarówno w orzeczeniach obu jednostek medycznych, jak i w uzasadnieniu decyzji podniesiono, iż w okresie od 1978 r. do 2010 r. A. J. była zatrudniona w Szpitalu Rejonowym w R. i w trakcie wykonywanej pracy przygotowywała i podawała pacjentom leki cytostatyczne oraz opiekowała się pacjentami poddanymi chemioterapii. W latach 1996 - 2009, w trakcie tych czynności, stosowano m.in. takie leki jak: Vinkrystyna, Cyklofosfamid (Endoksan), Doksorubicyna, Methotrexat, Bleomycyna,Cisplantium, Vepesid, Platidiam, Nevelbine, Carboplatinum, Vinorelbina i Gemzar. Leki te nie zostały zamieszczone w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz. U. Nr 280, poz. 2771 ze zm.), stąd - zdaniem obu jednostek medycznych - brak było podstaw do przyjęcia, iż mogły one wpłynąć na chorobę nowotworową skarżącej. Nie można było zatem uznać zawodowej etiologii choroby. Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Katowicach (dalej organ odwoławczy) decyzją z dnia [...] r. utrzymał powyższe rozstrzygnięcie w mocy, a Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 7 lutego 2013 r., sygn. akt IV SA/Gl 284/12 uchylił tę decyzję. W uzasadnieniu wyroku wyspecyfikowano przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej wskazując, że niezbędne jest łączne zaistnienie trzech przesłanek. Po pierwsze rozpoznanie u badanego jednej z chorób wskazanych w wykazie chorób zawodowych, przy czym w niektórych przypadkach w rozporządzeniu określono czas w jakim może to nastąpić. Po drugie wykonywanie pracy w "narażeniu zawodowym", a więc z narażeniem na czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy albo narażeniem pozostającym w związku ze sposobem wykonywania pracy. Po trzecie ustalenie, że wystąpienie zdiagnozowanej jednostki chorobowej, zamieszczonej w powyższym wykazie, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zostało spowodowane "narażeniem zawodowym". Brak którejkolwiek z wymienionych przesłanek w stanie faktycznym sprawy wyklucza możliwość stwierdzenia choroby zawodowej. Sąd stwierdził, że pierwsza z tych przesłanek zaistniała w sprawie bezspornie, natomiast zachodzą wątpliwości co do drugiej i trzeciej przesłanki, a w szczególności co do kwestii wykonywania pracy w narażeniu zawodowym. Wskazano, że oba organy, w ślad za orzeczeniami lekarskimi, uznały iż cytostatyki z którymi miała do czynienia skarżąca w trakcie wykonywanej pracy nie powodowały narażenia na czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy. W ocenie Sądu teza ta była przedwczesna, gdyż nie organ nie wyjaśnił, czy rzeczywiście cytostatyki stwarzają (stwarzały) narażenie zawodowe, czy też, jak przyjęły to organy, ze względu na nieumieszczenie ich w rozporządzeniu Ministra Zdrowia narażenia takiego nie powodują. Sąd stwierdził również, że uznanie czynników (substancji) za rakotwórcze dla ludzi niekoniecznie musi ograniczać się do substancji zamieszczonych w wykazie, bowiem o takim uznaniu, mogą przesądzać właściwości substancji znajdujące potwierdzenie w wynikach badań medycznych. Kwestia jest o tle istotna, że w praktyce określony czynnik, mimo nieumieszczenia go w wykazie, faktycznie może stwarzać narażenie zawodowe. Przepis art. 235¹ Kodeksu pracy nie uzależnia narażenia zawodowego tylko od określonych formalnie czynników Po drugie ze względu na okres pracy z cytostatykami zastosowanie mogą znaleźć przepisy rozporządzenia Ministra i Opieki Zdrowotnej z roku 1996, w których - wedle twierdzeń skarżącej - cytostatyki były umieszczone w wykazie czynników rakotwórczych. Sąd zaznaczył, że w dalszym postępowaniu organ odwoławczy powinien podjąć czynności zmierzające do wyjaśnienia następujących okoliczności. Po pierwsze, czy w świetle dostępnej wiedzy medycznej cytostatyki, z którymi miała do czynienia skarżąca, mogły spowodować powstanie choroby zawodowej określonej w poz. 17.3. wykazu chorób zawodowych. Organ powinien wziąć pod uwagę, że potencjalne narażenie zawodowe mogło mieć miejsce od w okresie, kiedy przygotowywanie tych leków, ich podawanie, a także zabezpieczenia były na zdecydowanie niższym poziomie, aniżeli w chwili obecnej. Dodatkowo organ winien także odnieść się do dowodów zgłaszanych w tym zakresie przez skarżącą. Po drugie, jakie jeszcze inne leki w trakcie swoje pracy przygotowywała i podawała skarżąca. Po trzecie, dokonać oceny możliwości wpływu substancji z jakimi miała do czynienia skarżąca na powstanie i rozwój jej choroby, uwzględniając fakt, iż w świetle przepisów rozporządzenia z roku 2009 okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania tej choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym wyznacza się indywidualnie, w zależności od okresu latencji nowotworu. W dniu 1 kwietnia 2013 r. A. J. zmarła, a swój udział w dalszym postępowaniu zgłosili jej spadkobiercy, córki – B. W. oraz B. J. Organ odwoławczy decyzją z dnia [...] r. uchylił decyzję organu pierwszej instancji. Orzekając ponownie organ pierwszej instancji decyzją z dnia [...] r. nr [...] po raz kolejny nie stwierdził u A. J. przedmiotowej choroby zawodowej. Decyzję wydano w oparciu o postępowanie wyjaśniające narażenie zawodowe na czynniki rakotwórcze występujące w środowisku pracy oraz w oparciu o orzeczenia uprawnionych jednostek medycznych. W zakresie uzupełnionego dochodzenia epidemiologicznego stwierdzono, że A. J. pracowała w okresie od 1 lipca 1977 r. do 31 grudnia 1977 r. w Wojskowym Zespole Sanatoryjnym w C. jako pielęgniarka odcinkowa, w okresie od 13 lutego 1978 r. do 31 sierpnia 1979 r. w A jako pielęgniarka, w okresie od 1 września 1979 r. do 14 sierpnia 1984 r. w ZOZ nr [...] w W. Szpital w R. jako pielęgniarka w Oddziale Wewnętrznym, w okresie od 15 sierpnia 1984 r. do 31 lipca 2001 r. w SP ZOZ Szpital Rejonowy R. Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy w W. jako pielęgniarka i starsza pielęgniarka oraz w okresie od 28 stycznia 2002 r. do 5 lipca 2010 r. w Szpitalu Rejonowym w R. w Oddziale Pulmonologicznym na stanowisku starszej pielęgniarki. Podczas zatrudnienia w Szpitalu Rejonowym w R. w latach 1984-2010, w ramach obowiązków zawodowych między innymi przygotowywała i podawała pacjentom leki cytostatyczne. Leki cytostatyczne w Szpitalu w W. zaczęto podawać w latach 1992-1993. Do 1996 r. podawano pacjentom Vincrystynę, Cyklofosfamid, Flurouracyl, Yinblastynę. W latach 1996-2000 miała kontakt z cytostatykami (takimi jak: Yinkrystyna, Cyklofosfamid, Doksorubicyna, Methotreksat, Bleomycyna, Cisplatinum, Vepresid, Platidiam, Navelbine, Carboplatinum, Vinorelbina, Gemzar). Uwzględniono treść następujących orzeczeń lekarskich: WOMP PCHZ z dnia [...] r. nr [...] oraz opinię z dnia [...] r., znak [...], IMPiZŚ z dnia [...] r. nr [...] – uzupełnione w dniu [...] r., opinię z dnia [...] r. znak [...], a także opinię Instytutu Medycyny Pracy im. [...] w L. z dnia [...] r. znak [...]. Po rozpatrzeniu odwołania B. W. organ odwoławczy decyzją z dnia [...] r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Decyzja organu odwoławczego została uchylona wyrokiem Sądu z dnia 17 marca 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 735/14. Sąd podkreślił że organ przede wszystkim nie wypełnił pierwszej z wytycznych zawartych w wyroku z dnia 7 lutego 2013 r., albowiem nie ustalił, czy w świetle dostępnej wiedzy medycznej cytostatyki, z którymi miała do czynienia A. J., mogły wywołać u niej powstanie choroby zawodowej określonej w poz. 17. 3 wykazu chorób zawodowych. Ustalenie to miało decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej, w tym dla wykonania dalszych wytycznych Sądu zamieszczonych w wyroku z 7 lutego 2013 r. Sąd w tym wyroku zaznaczył przy tym, że w sprawie mogą znaleźć zastosowanie przepisy rozporządzenia Ministra Opieki Zdrowotnej z 1996 r., w których umieszczono cytostatyki w wykazie czynników rakotwórczych. Co więcej w uzasadnieniu wyroku podkreślono, że organ ustalając kancerogenność cytostatyków winien odnieść się także do dowodów zgłaszanych przez skarżącą. Zaakcentowano przy tym, że uznanie czynnika za rakotwórczy nie musi się ograniczać do substancji wymienionych w wykazie Ministra Zdrowia. Faktycznie bowiem określony czynnik może stwarzać narażenie zawodowe, co może znaleźć potwierdzenie w badaniach medycznych. Mając powyższe na względzie, w wyroku z dnia 17 marca 2015 r. Sąd stwierdził, że organy inspekcji sanitarnej nie sprostały nałożonym obowiązkom, przez co nie tylko naruszyły art. 153 ustawy p.p.s.a., ale też nie rozpoznały istoty sprawy. Nakazał pełne wykonanie wytycznych, wskazując na konieczność zasięgnięcia kolejnych opinii uzupełniających uprawnionych jednostek orzeczniczych i dokonania oceny dowodowej pozyskanych opinii. Sąd sformułował również wiążącą ocenę prawną wskazując na obowiązek organu dokonania oceny dowodowej orzeczeń lekarskich, które mają charakter dowodu (opinii biegłego), eksponując okoliczność, iż ustalenie stanu prawnego sprawy nie wchodzi w zakres kompetencji lekarzy, lecz organu inspekcji sanitarnej. Orzekając ponownie w sprawie organ odwoławczy decyzją z dnia [...] r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...] r. W uzasadnieniu opisano wyżej przybliżony przebieg postępowania; w tym treść orzeczeń lekarskich wydanych w tej sprawie, ustalenia epidemiologiczne oraz wymogi wynikające z wyroków sądowych. Następnie wskazano, że orzekające w sprawie organy inspekcji sanitarnej uznały, iż podczas zatrudnienia w Szpitalu Rejonowym w R. na stanowisku pielęgniarki w latach 1984-2010 A. J. była narażona na działanie czynników rakotwórczych w związku z przygotowywaniem i podawaniem leków cytostatycznych. Kolejno organ wskazał, że w opinii uzupełniającej z dnia [...] r. lekarze orzecznicy PCHZ WOMP wyjaśnili, iż z oceny narażenia zawodowego wynika, że w trakcie zatrudnienia A. J. przygotowywała i podawała pacjentom leki przeciwnowotworowe m.in. Cyklofosfamid, Doksorubicynę, Cisplatynę, Etopozyd, Fluorouracil, Bleomycynę, Metototrekat, Winkrystynę, a inspekcja sanitarna potwierdziła, że pracując z lekami cytostatycznymi była narażona na działanie czynników rakotwórczych. Podali, że jest wiele prac dokumentujących ostre i odległe efekty działania ubocznego cytostatyków jednak przede wszystkim u osób nimi leczonych. Do najczęstszych należy ostra białaczka szpikowa, która pojawia się po ok. 5-10 latach od leczenia za pomocą leków alkilujących (np. Cyklofosfamid, Chlorambucyl, Lomustyna, Dakarbazyna) lub inhibitorów topoizomnerazy (np. Etopozyd). W przypadku leczenia lekami alkilującymi białaczkę poprzedza zespół mielodysplastyczny. Uważa się, że u chorych na chorobę nowotworową, która stanowi zagrożenie życia, niekorzystne działania cytostatyków są akceptowalne, w przeciwieństwie do personelu medycznego, w przypadku, którego wprowadzono wytyczne bezpiecznej pracy z tą grupą leków. W Polsce zasady postępowania z lekami cytostatycznymi w podmiotach leczniczych określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19.06.1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 31.08.2000 r. zmieniającym powołane wyżej rozporządzenie. Ryzyko wystąpienia skutków zdrowotnych w istotny sposób zmniejsza się, jeśli podczas pracy w kontakcie z cytostatykami przestrzegane są zasady bezpieczeństwa i higieny pracy oraz obowiązujące przepisy prawa. Dlatego też większość prac dotyczących zawodowego ryzyka związanego ze stosowaniem cytostatyków pochodzi z okresu sprzed wprowadzenia wytycznych bezpiecznej pracy z tą grupa leków. Wśród personelu medycznego najczęściej opisywano zaburzenia hematologiczne (leukopenia, trombocytopenia), uszkodzenie wątroby, zaburzenia rozwoju włosów z ich nadmiernym wypadaniem, zmiany w obrębie paznokci, uszkodzenie nerek, zmiany skórne będące m.in. wynikiem działania alergizującego, zaburzenia cyklu miesięcznego, poronienia samoistne, wady wrodzone płodu. Istnieją również jednostkowe doniesienia o możliwym wpływie kancerogennym narażenia zawodowego. Z danych Instytutu Medycyny Pracy w L. wynika, że następstwa zawodowej ekspozycji na cytostatyki stanowiły w Polsce niewielki odsetek chorób zawodowych i były efektem narażenia z wczesnych lat stosowania cytostatyków, kiedy to nie przestrzegano zabezpieczeń podczas przygotowywania leków do iniekcji. Orzecznicy wyjaśnili, że nie jest możliwa ocena wpływu substancji z jakimi miała do czynienia A. J. na powstanie i rozwój jej choroby. W dostępnych publikacjach podkreśla się, że nadal niewiele wiadomo na temat występowania u personelu medycznego nowotworów będących wynikiem zawodowej ekspozycji na cytostatyki oraz trudno jest wskazać argumenty potwierdzające z wysokim prawdopodobieństwem związek zachorowania z wykonywaną pracą. Jedynie nieliczne prace opisują kazuistyczne przypadki nowotworów. Wyniki dotychczasowych prac są niejednoznaczne, nadal nie są poznane skutki działania biologicznego niskich stężeń cytostatyków w dłuższym okresie czasu. Autorzy prac podkreślają trudności w interpretacji uzyskanych do tej pory wyników z uwagi na problemy w doborze odpowiednich grup kontrolnych. Ponadto wiele jest czynników nieuwzględnionych, a tym samym zniekształcających uzyskane wyniki, takich jak np. wiek (co za tym idzie kumulacja zmian genetycznych w okresie całego życia), płeć, kontakt z innymi kancerogenami, predyspozycja genetyczna do zachorowania na nowotwory. Reasumując orzecznicy wyjaśnili, iż brak jest w chwili obecnej przekonujących danych literaturowych, w tym danych epidemiologicznych, które uzasadniałyby uznanie zawodowej etiologii choroby nowotworowej u A. J.. Podkreślili, że zasady orzekania o chorobach zawodowych nakazują przyjmowanie związku przyczynowo - skutkowego między zachorowaniem a pracą w sposób jak najbardziej jednoznaczny, tj. bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Nie spełnia tego warunku domniemanie lub brak możliwości wykluczenia takiego związku. Biorąc pod uwagę wyniki dotychczasowych prac o wpływie cytostatyków na zdrowie personelu medycznego, dane o narażeniu zawodowym, przebieg choroby przy uwzględnieniu definicji choroby zawodowej zawartej w Kodeksie pracy lekarze PChZ WOMP w Sosnowcu nie znaleźli podstaw do rozpoznania u A. J. bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem choroby zawodowej wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych. Tę opinię lekarze orzecznicy podtrzymali również w piśmie z dnia [...] r. podnosząc, że brak przekonywujących dowodów, które w sposób jednoznaczny potwierdziłyby rakotwórcze działanie cytostatyków przy narażeniu na ich niskie dawki. Podkreślili, że nie jest ich zadaniem wykluczenie, że podawane przez A. J. cytostatyki mogły wywołać u niej zespół mieloproliferacyjny, ale bezsporne lub z wysokim prawdopodobieństwem potwierdzenie, że tę chorobę wywołały. Kolejno organ odwoławczy wskazał, że otrzymał również orzeczenie lekarskie IMPiZŚ w Sosnowcu z dnia [...] r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - wydane na podstawie opinii IMP w L. z dnia [...] r., opatrzonej danymi literaturowymi (k. 101C), uwzględniającej materiały źródłowe i dane piśmiennicze przekazane przez B. W. Orzecznicy z IMPiZŚ w Sosnowcu akcentowali, że z tą opinią całkowicie się zgadzają, odstępując od własnych rozważań. Mając powyższe na względzie organ odwoławczy przybliżył treść tej opinii podając, że specjaliści Instytutu z L. wyjaśnili, iż z dostarczonej dokumentacji medycznej A. J. wynika, że rozpoznano u niej zespół mieloproliferacyjny BCR/ABL (-) JAK V617F (-), który do roku 2013 uległ transformacji do ostrej białaczki szpikowej. Wskazali, że spośród przygotowywanych i podawanych pacjentom przez A. J. leków cytostatycznych, działanie kancerogenne w aspekcie indukcji ostrej białaczki szpikowej wykazano jedynie w przypadkach osób leczonych Cyklofosfamidem, Doksorubicyną i/lub Etopozydem [IARC, 1981; Kinlen, 1985; Pedersen-Bjergaard et al., 1985; Greene et al., 1986; Hass et al., 1987]. Leczenie pozostałymi lekami wiąże się natomiast z możliwością wystąpienia supresji szpiku, a co za tym idzie z uszkodzeniem co najmniej jednej, a nawet wszystkich linii hematopoetycznych i rozwojem zespołu mielodysplastycznego, a nie mieloproliferacyjnego. Dokonując analizy krajowych i unijnych przepisów dotyczących klasyfikowania substancji chemicznych i ich mieszanin do czynników o działaniu rakotwórczym stwierdzili, że istnieje możliwość, iż określona substancja/mieszanina chemiczna zostanie zakwalifikowana do określonej kategorii czynników rakotwórczych lub mutagennych jeszcze przed umieszczeniem jej w załączniku do Rozporządzenia. Przegląd kart charakterystyki preparatów stosowanych w Polsce, a w szczególności międzynarodowych MSDS (Materiał Safety Data Sheets) dotyczących Doksorubicyny, Etopozydu i Cyklofosfamidu pozwala zaliczyć te czynniki do kategorii czynników rakotwórczych 1B. Podali, że postać rozpoznanego w 2009 r. u A. J. zespołu mieloproliferacyjnego (bez obecności genu fuzyjnego BCR-ABL w badaniach molekularnych) ma dotychczas niepoznaną etiologię i patogenezę oraz może ulegać transformacji w ostrą białaczkę szpikowa (Acute Myeloid Leucaemia. AML) [Hellman2013[. Uważa się że przyczyną rozwoju AML. może być zarówno zawodowa, jak również pozazawodowa ekspozycja środowiskowa na różne substancje chemiczne, m.in. benzen, chlorek winylu, pył węglowy, sadzę, impregnaty, farby drukarskie i inne barwniki oraz środki garbarskie, promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne obecne w kosmetykach, pestycydy, formaldehyd, składniki dymu tytoniowego, ekspozycja na pola elektromagnetyczne oraz różne czynniki biologiczne (infekcje wirusowe i bakteryjne) [Poynter 2016]. Lekarze wskazali, że ostra białaczka szpikowa jest najczęściej występującym typem białaczki ostrej u osób dorosłych [Seferyńska 2007]. Zapadalność na tę chorobę zwiększa się wraz z wiekiem, a istotny wzrost występowania choroby dot. osób ok. 60 roku życia (10-20 przypadków/100 000) [Prochorec- Sobieszek 2013]. W podsumowaniu podano, iż dotychczasowa dostępna literatura wskazuje, że zawodowa ekspozycja na cytostatyki bez zastosowania odpowiednich metod protekcyjnych, zwłaszcza technicznych, może wywoływać niekorzystne efekty zdrowotne u narażonych pracowników. Dlatego też należy minimalizować ryzyko zawodowe, a pracowników poddawać określonym periodycznym badaniom profilaktycznym [Walisiak i wsp. 2001]. W chwili obecnej brak jest jednak jednoznacznych danych potwierdzających związek ekspozycji zawodowej na cytostatyki z rozwojem ostrej białaczki szpikowej, który wykazano w sposób pewny dla osób poddawanych leczeniu niektórymi preparatami. Typ nowotworu układu krwiotwórczego rozpoznanego w 60 roku życia u A. J. to najczęstszy typ białaczki rozpoznawany u osób dorosłych, o niepoznanej etiologii najprawdopodobniej wieloczynnikowej, związanej także z pozazawodową, środowiskową ekspozycją na szereg czynników chemicznych, biologicznych i fizycznych. Lekarze IMP w L. wobec aktualnego braku danych źródłowych, zwłaszcza w publikacjach Międzynarodowej Agencji ds. Badań nad Schorzeniami Nowotworowymi (International Agency Research on Cancer, IARC), potwierdzających konkretnie związek zawodowej ekspozycji na określony cytostatyk z rozwojem AML (ostrej białaczki szpikowej) u narażonych pracowników nie znaleźli podstaw do rozpoznania u A. J. choroby zawodowej wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych ponieważ nie jest możliwe wykazanie bezspornego lub przynajmniej wysokiego prawdopodobieństwa, że do rozwoju choroby doszło w następstwie działania czynników obecnych w środowisku pracy. Mając na względzie stanowiska lekarzy specjalistów i podkreślając związanie orzeczeniem uprawnionej jednostki orzeczniczej organ odwoławczy stwierdził, że nie znajduje podstaw do dalszego prowadzenia postępowania dowodowego ze skutkiem nieuprawnionego przewlekania postępowania. Reasumując wskazał, że nie neguje narażenia A. J. na szkodliwe działanie leków cytostatycznych, które stanowią zagrożenie dla zdrowia (nowotworowe i nienowotworowe). Kontakt z lekami przeciwnowotworowymi może nieść za sobą ryzyko m.in. zaburzeń rozrodczości w postaci poronienia lub występowania wad wrodzonych - czego Pani A. J. doświadczyła (k. 36). Jednakże z obecnie dostępnej wiedzy medycznej dotyczącej kancerogenności cytostatyków u osób zawodowo na nie narażonych, przytoczonej w opiniach WOMP i IMP w L. (k. 76C i k. 101C) wynika, że leki cytostatyczne nie są przyczyną powstania ostrej białaczki szpikowej (AML) - zdiagnozowanej u ww. Nawet w jednym z dołączonych przez odwołującą – B. W. opracowaniu naukowym pt. Ryzyko związane z zawodową ekspozycją na preparaty cytostatyczne [Gać P., Pawlas K. Bezpieczeństwo Pracy nr 09/2010; 2010: 18-21] (k. 16B załącznik 6) jako nowotworowe skutki narażenia na leki cytostatyczne podano ostrą białaczkę mieloblastyczną, przewlekłą białaczkę szpikową i ziarnicę złośliwą. U A. J. rozpoznano zespół mieloproliferacyjny (który do roku 2013 uległ transformacji do ostrej białaczki szpikowej) a nie mielodysplastyczny. Zgodnie z aktualną wiedzą naukową w zakresie kancerogenności cytostatyków stwierdza się, iż działanie kancerogenne w aspekcie indukcji ostrej białaczki szpikowej wykazano jedynie w przypadkach osób leczonych cyklofosfamidem, doksorubicyną i/lub etopozydem [IARC, 1981; Kinlen, 1985; Pedersen-Bjergaard et al., 1985; Greene et al., 1986; Hass et al., 1987]. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach Prokurator Rejonowy w O. wniósł o uchylenie decyzji organu odwoławczego i zasądzenie kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie przepisów prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 75, art. 77, art. 78 § 2, art. 80 k.p.a., w szczególności poprzez brak przeprowadzenia wszystkich zawnioskowanych przez stronę dowodów oraz brak oparcia rozstrzygnięcia na całokształcie materiału dowodowego oraz art. 153 ustawy p.p.s.a poprzez niezastosowanie się organu do wiążącej oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w orzeczeniu Sądu. Argumentując w zakresie naruszenia art. 153 ustawy p.p.s.a. obszernie przytoczono fragmenty uzasadnień wyroków Sądu, podkreślając akceptację przez organ odwoławczy twierdzeń zawartych w opiniach biegłych z dnia [...] r., z dnia [...] r. i z dnia [...] r., pozostających w oczywistej kolizji z wiążącą oceną prawną. Odnosząc się do opinii biegłych wydanych po wyroku z dnia 17 marca 2015 r. eksponowano okoliczność, iż w opinii PCHZ WOMP z dnia [...] r. przywołane piśmiennictwo potraktowano wybiórczo, w sposób wypaczający sens cytowanego artykułu, a treść tej opinii nie stanowi kompletnej odpowiedzi na pytania organu. Z kolei zaoczne orzeczenie lekarskie IMPiZŚ z dnia [...] r. oceniono jako lakoniczne i niedbale sporządzone. Podkreślono również brak formalnej podstawy do wydania opinii z dnia [...] r. przez Instytut Medycyny Pracy w L.; ponieważ jednak organ odwoławczy w znacznej części na tę opinię powoływał się w zaskarżonej decyzji, dokonano jej krytycznej oceny. W szczególności eksponowano okoliczność, iż opinia wyklucza możliwość wywołania nowotworu krwi przez cytostatyki w sytuacji, gdy potwierdzono narażenie zawodowe A. J. spowodowane przygotowywaniem i podawanie cytostatyków oraz zdiagnozowano przypadki chorób zawodowych (nowotworów układu krwiotwórczego) spowodowanych przygotowywaniem i podawaniem leków cytostatycznych przez personel medyczny, a rozwój wiedzy medycznej doprowadził do wprowadzenia przepisów ochronnych dla personelu. Nadto akcentowano, że biegli stwierdzili, że przyczyną AML może być zarówno zawodowa jak i pozazawodowa ekspozycja środowiskowa na różne substancje chemiczne, wykluczając jednocześnie możliwość zawodowej ekspozycji na cytostatyki, jako przyczyny choroby zawodowej. Nie wykazali też u zmarłej przyczyny choroby o etiologii pozazawodowej, nie wyciągnęli należytych wniosków ze stwierdzenia, iż część cytostatyków zaliczono do kategorii czynników rakotwórczych 1B i wadliwie przywołali poglądy piśmiennictwa. Skarżący Prokurator wskazał także, iż organ odwoławczy nie wykonał zalecenia Sądu nakazującego odniesienie się do dowodów zgłaszanych przez stronę, bezkrytycznie przyjmując wypowiedzi biegłych prezentowane na tę okoliczność. Nadto – wbrew wiążącej opinii i zaleceniom – zaakceptował ustalenie stanu prawnego sprawy dokonane przez nieuprawnionych do tego biegłych, którzy zignorowali domniemanie istnienia związku przyczynowego pomiędzy chorobą zawodową, a narażeniem. Motywując w zakresie naruszenia przepisów regulujących prowadzenie postępowania dowodowego skarżący Prokurator stwierdził, że orzeczenie zostało wydane w oparciu o stanowiska biegłych, natomiast z dowodów zgłaszanych przez A. J. i B. W. nie został przeprowadzony prawie żaden. Końcowo Prokurator wywodził na okoliczność istnienia podstaw do zobowiązania organu odwoławczego do wydania decyzji o określonej treści – decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Wskazano, że w okolicznościach sprawy rozstrzygnięcie wydawane jest wyłącznie w oparciu o zgromadzone dowody, których ocena mieści się w kompetencjach Sądu. Odwołano się również do konstytucyjnej zasady równości, w aspekcie istnienia w obrocie prawnym orzeczeń stwierdzających chorobę zawodową u pielęgniarek, które również przygotowywały i podawały cytostatyki w podobnych okolicznościach faktycznych. Podkreślono też pominięcie przez organy drugiego czynnika mogącego spowodować narażenie zawodowe, tj. promieniowania jonizującego, wymienionego w karcie narażenia zawodowego. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko i argumentację prezentowane w sprawie. Eksponował związanie orzeczeniem lekarskim. Wskazał, że w chwili obecnej brak jest jednoznacznych danych potwierdzających związek pomiędzy ekspozycją zawodową na cytostatyki, a rozwojem ostrej białaczki szpikowej, który wykazano w sposób pewny dla osób poddanych leczeniu niektórymi preparatami. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje. Skarga zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 2188) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stwierdzenie zatem, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy obliguje Sąd do uchylenia zaskarżonej decyzji (art.145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi; tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369, zwanej dalej ustawą p.p.s.a.). Natomiast w razie nieuwzględnienia skargi sąd skargę oddala (art. 151 ustawy p.p.s.a.). Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Przedmiotem zaskarżenia jest decyzja organu odwoławczego z dnia [...] r. utrzymująca w mocy decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...] r., mocą której nie stwierdzono u A. J. choroby zawodowej: nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi – nowotworu układu krwiotwórczego, wymienionego w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych. Uzasadniając rozstrzygnięcie organ odwoławczy stwierdził, że podczas zatrudnienia w Szpitalu Rejonowym w R. na stanowisku pielęgniarki w latach 1984-2010 A. J. była narażona na działanie czynników rakotwórczych w związku z przygotowywaniem i podawaniem leków cytostatycznych, lecz jednoznaczna treść orzeczeń lekarskich uniemożliwia wydanie decyzji stwierdzającej istnienie choroby zawodowej. Lekarze orzecznicy stwierdzili bowiem, że nie jest możliwe wykazanie bezspornego lub przynajmniej wysokiego prawdopodobieństwa, że do rozwoju choroby doszło w następstwie działania czynników obecnych w środowisku pracy. Z aktualnie dostępnej wiedzy medycznej dotyczącej kancerogenności cytostatyków u osób zawodowo na nie narażonych wynika bowiem, że leki cytostatyczne nie są przyczyną powstania ostrej białaczki szpikowej (AML) - zdiagnozowanej u ww. W piśmiennictwie jako nowotworowe skutki narażenia na leki cytostatyczne podaje się ostrą białaczkę mieloblastyczną, przewlekłą białaczkę szpikową i ziarnicę złośliwą. U A. J. rozpoznano zespół mieloproliferacyjny (który do roku 2013 uległ transformacji do ostrej białaczki szpikowej) a nie mielodysplastyczny. Zgodnie z aktualną wiedzą naukową w zakresie kancerogenności cytostatyków stwierdza się, iż działanie kancerogenne w aspekcie indukcji ostrej białaczki szpikowej wykazano jedynie w przypadkach osób leczonych cyklofosfamidem, doksorubicyną i/lub etopozydem. Materialnoprawne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej wyznacza definicja sformułowana w art. 235¹ Kodeksu pracy, zgodnie z którą za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". O stwierdzeniu choroby zawodowej decyduje więc zachowanie dwóch wymogów. Pierwszym z nich jest występowanie schorzenia odpowiadającego schorzeniu zamieszczonemu w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia; drugim - ustalenie związku przyczynowego pomiędzy powstaniem tej choroby a oddziaływaniem czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy. Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 235² Kodeksu pracy). Innymi słowy choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. Wywołuje ją praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania. Z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych. Stosownie przy tym do § 8 ust. 1 rozporządzenia podstawą wydania przez właściwego inspektora sanitarnego decyzji o stwierdzeniu lub odmowie stwierdzenia choroby zawodowej jest materiał dowodowy, a w szczególności dane zawarte w formularzu oceny narażenia zawodowego oraz w orzeczeniach lekarskich wyspecjalizowanych jednostek diagnostycznych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych, wymienionych w § 5 omawianego aktu wykonawczego. W niniejszej sprawie tutejszy Sąd orzeka po raz trzeci. Wyżej szczegółowo opisano zakres związania organów i sądów wynikający z wyroków z dnia 17 lutego 2012 r. i z dnia 17 marca 2015 r. i w tym miejscu wystarczy odesłać do przedmiotowego opisu. Zgodnie z art. 153 ustawy p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przez ocenę prawną, o której mowa w tym przepisie rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy. Z treści powyższego przepisu wynika, że zarówno organy administracyjne, których działanie lub bezczynność było przedmiotem skargi, jak i sąd orzekający w sprawie, ilekroć dana sprawa będzie ponownie przez nie rozpoznawana będą związane oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w orzeczeniu sądu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną zmianie przepisy prawa, na podstawie których sąd orzekał. Związanie sądu oceną prawną wyrażoną w wyroku wydanym w danej sprawie oznacza, że przy niezmienionym stanie faktycznym i prawnym nie może on formułować ocen odmiennych od wiążącej go oceny prawnej, ale musi się do niej zastosować oraz konsekwentnie reagować na naruszenie tych zasad przez organ przy rozpoznawaniu skargi na akt wydany po wyroku formułującym ocenę prawną. W razie wnoszenia kolejnych skarg z powodu niewłaściwego wykonania zapadłego wyroku uwzględniającego skargę, sąd administracyjny jedynie weryfikuje sposób wywiązania się organów ze skierowanych do nich wskazań, nie wnika natomiast w materię objętą zakresem wcześniejszych ocen. Niezastosowanie się przez organ administracji publicznej przy ponownym wydaniu decyzji (bądź innego aktu czy czynności) do oceny prawnej wyrażonej przez sąd w wyroku, narusza zasadę związania organu oceną prawną i oznacza, że podjęty akt lub czynność są wadliwe. Stanowisko takie konsekwentnie reprezentuje NSA i wojewódzkie sądy administracyjne w swoim orzecznictwie (por. m.in. postanowienie NSA z dnia 16 lutego 1998 r., sygn. akt IV SA 975/97, LEX nr 43847; wyrok NSA z dnia 22 marca 1999 r., sygn.. akt V SA 527/97, LEX nr 47275; postanowienie NSA z dnia 25 maja 2001 r., sygn. akt V SA 355/01, LEX nr 57181; wyrok WSA w Warszawie z dnia 17 marca 2006 r., sygn. akt VI SA/Wa 2320/05, LEX nr 197247, i wyrok WSA w Gdańsku z dnia 3 września 2014 r., sygn. akt II SA/Gd 278/14, LEX nr 1534079). Naruszenie zasady związania sąd administracyjny bierze pod uwagę z urzędu, niezależnie od tego, czy została w skardze podniesiona (niezależnie od granic skargi); por. postanowienie NSA z dnia 25 maja 2001 r., sygn. akt V SA 355/01, LEX nr 57181. W orzecznictwie NSA zgodnie przyjmuje się, że naruszenie przez organy administracyjne zasady związania oceną prawną i zaleceniami wynikającymi z wyroku sądu powoduje konieczność uchylenia zaskarżonej decyzji (bądź innego aktu czy czynności) (por. wyrok NSA z dnia 21 października 1999 r., sygn. akt IV SA 1681/97, LEX nr 47848, i wyrok NSA z dnia 20 stycznia 2006 r., sygn. akt I FSK 506/05, LEX nr 187499). Kluczowa dla rozstrzygnięcia jest więc w pierwszej kolejności ocena wypełnienia zaleceń sformułowanych w poprzednich wyrokach Sądu oraz dostosowania się do wiążącej oceny prawnej. Sąd stwierdza, że organ wypełnił zalecenie dotyczące ustalenia, czy zmarła A. J. pracowała w narażeniu zawodowym. Jednoznacznie bowiem stwierdził, że podczas zatrudnienia w Szpitalu Rejonowym w R. na stanowisku pielęgniarki w latach 1984-2010 ww. była narażona na działanie czynników rakotwórczych w związku z przygotowywaniem i podawaniem leków cytostatycznych oraz że nie neguje narażenia ww. na szkodliwe działanie leków cytostatycznych. Organ dokonał również ustaleń dotyczących tego, jakie leki A. J. w trakcie swojej pracy podawała i przygotowywała. Nie są to co prawda ustalenia kompletne, lecz z treści dokumentacji znajdującej się w aktach sprawy wynika, że stanowią ustalenia obejmujące wszystkie dostępne w tym zakresie informacje. Nadto organ uzyskał od lekarzy orzeczników ocenę możliwości wpływu substancji, z którymi miała do czynienia A. J. na powstanie i rozwój jej choroby. W tym zakresie nie doszło do naruszenia zaleceń Sądu. Jednakże w sprawie doszło do naruszenia art. 153 ustawy p.p.s.a. ponieważ organ odwoławczy nie dokonał oceny dowodowej orzeczeń wydanych przez uprawnione jednostki orzecznicze. W wyroku z dnia 17 marca 2015 r. Sąd jednoznacznie wskazał na obowiązek organu dokonania oceny dowodowej orzeczeń lekarskich, komunikując wiążącą ocenę prawną, iż orzeczenia te mają charakter dowodu (opinii biegłego). Eksponował przy tym ocenę prawną, iż ustalenie stanu prawnego sprawy nie wchodzi w zakres kompetencji lekarzy, lecz organu inspekcji sanitarnej. Organ odwoławczy akcentował związanie wydanymi w sprawie orzeczeniami uprawnionych jednostek medycznych, przyjął je jako podstawę odmowy stwierdzenia choroby zawodowej pomimo tego, że lekarze orzecznicy bezpodstawnie uznali się za uprawnionych do ustalenia stanu prawnego sprawy, dokonali wadliwej interpretacji obowiązującego w sprawie przepisu prawnego i na tej wadliwej interpretacji oparli odmowę stwierdzenia choroby zawodowej. W opinii uzupełniającej z dnia [...] r. lekarze orzecznicy PCHZ WOMP wyjaśnili, że nie jest możliwa ocena wpływu substancji z jakimi miała do czynienia A. J. na powstanie i rozwój jej choroby, gdyż nadal niewiele wiadomo na temat występowania u personelu medycznego nowotworów będących wynikiem zawodowej ekspozycji na cytostatyki oraz trudno jest wskazać argumenty potwierdzające z wysokim prawdopodobieństwem związek zachorowania z wykonywaną pracą. Ponadto wiele jest czynników nieuwzględnionych, a tym samym zniekształcających uzyskane wyniki, takich jak np. wiek (co za tym idzie kumulacja zmian genetycznych w okresie całego życia), płeć, kontakt z innymi kancerogenami, predyspozycja genetyczna do zachorowania na nowotwory. Podkreślili, że zasady orzekania o chorobach zawodowych nakazują przyjmowanie związku przyczynowo - skutkowego między zachorowaniem a pracą w sposób jak najbardziej jednoznaczny, tj. bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Nie spełnia tego warunku domniemanie lub brak możliwości wykluczenia takiego związku. W piśmie z dnia [...] r. podali, że nie jest ich zadaniem wykluczenie, że podawane przez A. J. cytostatyki mogły wywołać u niej zespół mieloproliferacyjny, ale bezsporne lub z wysokim prawdopodobieństwem potwierdzenie, że tę chorobę wywołały. Natomiast lekarze orzecznicy z IMPiZŚ w Sosnowcu przyjęli za własne poglądy prezentowane w opinii Instytutu Medycyny Pracy w L., w której podano, że wobec aktualnego braku danych źródłowych potwierdzających konkretnie związek zawodowej ekspozycji na określony cytostatyk z rozwojem AML (ostrej białaczki szpikowej) u narażonych pracowników nie znaleźli podstaw do rozpoznania u A. J. choroby zawodowej wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych ponieważ nie jest możliwe wykazanie bezspornego lub przynajmniej wysokiego prawdopodobieństwa, że do rozwoju choroby doszło w następstwie działania czynników obecnych w środowisku pracy. W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę, że art. 2351 Kodeksu pracy wyraźnie zakłada występowanie związku przyczynowo-skutkowego między warunkami pracy a występującym schorzeniem. Oznacza to, że w przypadku równoczesnego pozytywnego ustalenia, iż stwierdzona u pracownika choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych oraz że praca była wykonywana w szkodliwych warunkach, istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy tą chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie (utrwalony pogląd judykatury - vide między innymi wyroki Wojewódzkich Sądów Administracyjnych: w Bydgoszczy, z dnia 19 lipca 2011 r., sygn. akt II SA/Bd 538/11, w Krakowie, z dnia 16 czerwca 2012 r., sygn. akt III SA/Kr 1183/10 oraz we Wrocławiu, z dnia 12 czerwca 2012, sygn. akt IV SA/Wr 134/12 - orzeczenia dostępne w internetowej Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych). Domniemanie to ma charakter wzruszalny, co oznacza to, że w sytuacji, gdy - jak ma to miejsce w niniejszej sprawie - u strony, która była zatrudniona w warunkach szkodliwych dla zdrowia zdiagnozowana zostaje jedna z chorób wymienionych w rozporządzeniu, schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny, że jej etiologia ma charakter pozazawodowy. Nie wystarcza tu więc jedynie wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych. Organy sanitarne zobligowane są bowiem do jednoznacznego i przekonującego ustalenia, że właśnie takie czynniki - a nie sposób wykonywania pracy - wywołały dolegliwość (vide: wyrok WSA w Gliwicach z dnia 29 sierpnia 2013 r. sygn. akt IV SA/Gl 699/12, LEX nr 1365282). Współistnienie czynników pozazawodowych - przy uznanym przez organy narażeniu zawodowym, występującym przez kilkadziesiąt lat pracy - nie jest wystarczające do wzruszenia domniemania związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie (vide: wyrok WSA w Gliwicach z dnia 28 października 2015 r., sygn. akt IV SA./Gl 183/15, LEX nr 1927148). W ocenie Sądu w sprawie nie doszło do obalenia przedmiotowego domniemania. Zarówno w orzeczeniach uprawnionych jednostek medycznych, jak i w zaskarżonej decyzji zamieszczono rozważania dotyczące przyczyn rozwoju AML wskazując, że przyczyną może być zarówno zawodowa, jak i pozazawodowa ekspozycja na różne substancje chemiczne (inne niż cytostatyki), pole elektromagnetyczne, czynniki biologiczne; eksponowano też czynnik wieku. Akcentowano niepoznaną etiologię i patogenezę zespołu mieloproliferacyjnego, który może ulec transformacji w ostrą białaczkę szpikową. Podkreślano brak jednoznacznych danych potwierdzających związek ekspozycji zawodowej na cytostatyki z rozwojem ostrej białaczki szpikowej; oceniono że związek ten jest pewny jedynie w przypadku osób leczonych cytostatykami. Powyższe rozważania a nawet odwołanie się przez organ odwoławczy do publikacji, w której stwierdzono, że nowotworowym skutkiem narażenia na leki cytostatyczne może być ostra białaczka mieloblastyczna, przewlekła białaczka szpikowa i ziarnica złośliwa, nie stanowią obalenia domniemania pomimo tego, że u A. J. rozpoznano zespół mieloproliferacyjny, a nie mielodysplastyczny. Ustawodawca wprowadził takie powiązanie normatywne, że ustalenie istnienia czynnika zawodowego daje podstawę do przyjęcia, że choroba jest jego wynikiem i dlatego jest chorobą zawodową. Dopiero wykazanie za pomocą przeciwdowodów, że to inne czynniki niż zawodowe spowodowały chorobę, pozwala wykazywać jej pozazawodową etiologię. Samo istnienie czynników pozazawodowych domniemania nie obala. Ustawodawca nie łączy możliwości obalenia domniemania z wykazaniem ich istnienia. Jest to dopiero punkt wyjścia. Trzeba mieć na uwadze okoliczność, że domniemanie prawne prowadzi do zmiany ciężaru dowodu, co jest nieodłącznie związane ze zmianą samego tematu dowodu, gdyż przeprowadzone dowody zmierzają do obalenia wniosku domniemania prawnego (por. J. Nowacki: Domniemania prawne, Prace Naukowe Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach nr 142, Katowice 1976 r., s. 47 oraz powołana ibidem literatura). Prościej rzecz ujmując konstrukcja domniemania prawnego, to założenie przez ustawodawcę, że jeżeli zachodzi pewien fakt (podstawa domniemania), to należy uznać istnienie pewnego innego faktu prawotwórczego, prawa czy stosunku prawnego (skutek domniemania). Fakt określony jako podstawa domniemania podlega dowodzeniu na zasadach ogólnych. Fakt prawotwórczy, prawo czy stosunek prawny stanowiące skutek domniemania nie podlegają dowodzeniu. Stosujący prawo jest obowiązany przyjąć ich istnienie, jeżeli udowodniono fakty stanowiące podstawę domniemania. W analizowanym domniemaniu w podstawie wskazano fakt istnienia choroby odpowiadającej chorobie wymienionej w wykazie oraz fakt pracy w narażeniu zawodowym. Te dwie okoliczności muszą zostać udowodnione. Jeżeli zostaną wykazane, to ustawodawca nakazuje organom przyjąć – już bez prowadzenia postępowania dowodowego na tę okoliczność – istnienie choroby zawodowej. Domniemanie jest jednak wzruszalne co oznacza, że ustawodawca założył, że mogą w rzeczywistości pojawić się sytuację, w których pomimo tego, że dojdzie do ustalenia faktów odpowiadających normatywnej treści podstawy domniemania, to choroba nie powinna być kwalifikowana jako choroba zawodowa. Jednak w takim przypadku konieczne jest przeprowadzenie przeciwdowodu, mocą którego dochodzi do zakwestionowania skutku domniemania. Aby organ mógł odmówić stwierdzenia choroby zawodowej pomimo tego, że choroba odpowiadająca schorzeniu zamieszczonemu w wykazie została przez uprawnioną jednostkę medyczną stwierdzona i wykazano pracę w narażeniu zawodowym, musi udowodnić, że rzeczywistość jest inna niż przyjął ustawodawca w skutku domniemania. Sąd stwierdza, że związek przyczynowy pomiędzy wystąpieniem choroby a pracą w narażeniu nie został w badanej sprawie skutecznie zakwestionowany; do obalenia domniemania nie doszło. Nie wykazano bowiem, że konkretny czynnik o charakterze pozazawodowym bezspornie wywołał u A. J. zdiagnozowaną chorobę. Jak wyżej wskazano organ odwoławczy naruszył art. 153 ustawy p.p.s.a., gdyż zignorował wiążącą ocenę prawną Sądu, który jednoznacznie stwierdził, że ustalenie stanu prawnego sprawy nie wchodzi w zakres kompetencji lekarzy, lecz organu inspekcji sanitarnej. Organ eksponując związanie orzeczeniami uprawnionych jednostek orzeczniczych pominął okoliczność, iż związanie to nie może dotyczyć interpretacji przepisu prawnego, gdyż lekarze orzecznicy nie są uprawnieni do dokonywania wykładni prawa. Organ w ramach naruszenia art. 153 ustawy p.p.s.a. uchybił również wiążącemu zaleceniu Sądu, który nakazał dokonanie oceny dowodowej orzeczeń lekarskich na zasadach właściwych dla dowodu z opinii biegłego, gdyż nie zakwestionował chybionej interpretacji prawnej i nie podjął działań umożliwiających lekarzom orzecznikom wydanie prawidłowych orzeczeń, poprzez wyjaśnienie charakteru domniemania znajdującego w sprawie zastosowanie i zasad jego obalania. Opisane naruszenie art. 153 ustawy p.p.s.a. stanowi jednocześnie naruszenie art. 235¹ Kodeksu pracy poprzez jego błędne zastosowanie. Organ odwoławczy opierając się na wadliwym stosowaniu tego przepisu przez jednostki orzecznicze i przyjmując efekt tej subsumcji za własny naruszył przepis prawa materialnego w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy. Naruszył również przepisy postępowania w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Doszło bowiem do uchybienia art. art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tj. z 2017 r., poz. 1257, dalej k.p.a. (W toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.), art. 77 § 1 k.p.a. (Organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy.) i art. 80 k.p.a. (Organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.), gdyż zaskarżona decyzja została oparta na dowodach (opiniach biegłych), których nie oceniono w toku postępowania wyjaśniającego ze skutkiem wadliwości ustaleń w zakresie okoliczności relewantnych prawnie. Końcowo Sąd stwierdza, iż – wbrew oczekiwaniom Prokuratora – brak w niniejszej sprawie podstaw do zobowiązania organu odwoławczego do wydania decyzji o określonej treści – decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. W analizowanej sprawie przyjęcie przez lekarzy orzeczników wadliwej interpretacji przepisu znajdującego w sprawie zastosowanie skutkowało brakiem podjęcia działań zmierzających do obalenia domniemania. Brak możliwości jednoznacznego stwierdzenia, czy lekarze orzecznicy widzą podstawę do prowadzenia przeciwdowodu mogącego spowodować obalenie skutku domniemania, czy takiej podstawy nie widzą. Chybiona interpretacja przywiodła bowiem lekarzy orzeczników do sformułowania tez orzeczeń w sposób pomijający taką ewentualność ze względu na przyjęcie założenia, że ich rolą jest wykazanie z co najmniej wysokim prawdopodobieństwem skutku domniemania. Mając powyższe na względzie Sąd stwierdza, że w analizowanej sprawie konieczne jest przeprowadzenie przez organ odwoławczy ponownego postępowania wyjaśniającego, w którego zakresie obligatoryjne będzie wyjaśnienie lekarzom orzecznikom jaka jest prawidłowa i wiążąca wykładnia stosowanego przepisu i zobowiązanie jednostek orzeczniczych do wydania orzeczeń uzupełniających uwzględniających tę wykładnię. Po ich otrzymaniu organ odwoławczy dokona oceny dowodowej tych orzeczeń. Będzie uprawniony do zakończenia postępowania i wydania decyzji dopiero po stwierdzeniu, że dysponuje orzeczeniami lekarskimi uwzględniającymi wiążącą ocenę prawną – przy jednoczesnym uwzględnieniu własnej oceny zasadności przeprowadzenia dowodów wnioskowanych przez B. W. i A. J., dokonanej w świetle treści orzeczeń uprawnionych jednostek orzeczniczych. Z powodów wyżej szczegółowo opisanych Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c ustawy p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.