III SA/Gl 1174/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzanna Sałuda, Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz, Sędzia WSA Małgorzata Jużków (spr.), po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 12 kwietnia 2021 r. sprawy ze skargi BB.W. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Zaskarżoną decyzją z [...] r. nr [...] [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. ([...]PWIS) po kolejnym (czwartym) rozpatrzeniu odwołania B. W. (następca prawny), utrzymał w mocy decyzję z [...] r. nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PPIS)w R. o odmowie stwierdzenia u A. J. (wnioskodawczyni), zmarłej [...] r. choroby zawodowej: nowotwór złośliwy powstały w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi – nowotwór układu krwiotwórczego - wym. w poz.17.3 wykazu chorób zawodowych określonych w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 1(1) ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tj. Dz. U. z 2019 r., poz.1040, kp). Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1990 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U.2018, poz.2096, kpa), art. 235 (1) kp, § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz.1367, rozporządzenie). Rozstrzygniecie zapadło w poniższym stanie faktycznym i prawnym. Decyzją z [...] r. nr [...] po pierwszym rozpatrzeniu wniosku A. J. odmówił stwierdzenia u wnioskodawczyni choroby zawodowej – nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi – nowotworu układu krwiotwórczego, wymienionego w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia. W uzasadnieniu organ przywołał dwa orzeczenia lekarskie sporządzone przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Przychodnia Chorób Zawodowych w S. (dalej PCHZ WOMP) - orzeczenie z [...] r. nr [...] oraz przez Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej IMPiZŚ) - orzeczenie z [...] nr [...], stwierdzające brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u wnioskodawczyni. Nadto ustalenia dochodzenia epidemiologicznego dotyczącego zatrudnienia wnioskodawczyni potwierdziło, że w okresie od [...] r. do [...] r. pracowała w "A" w R., gdzie w trakcie wykonywanej pracy przygotowywała i podawała pacjentom leki cytostatyczne oraz opiekowała się pacjentami poddanymi chemioterapii. W latach [...]- [...] , w trakcie tych czynności, stosowano m.in. takie leki jak: [...], [...] ([...]), [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...] i [...]. Leki te nie zostały zamieszczone w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz. U. nr 280, poz. 2771 ze zm.), stąd - zdaniem obu jednostek medycznych - brak było podstaw do przyjęcia, że mogły one wpłynąć na chorobę nowotworową skarżącej. Nie można było zatem uznać zawodowej etiologii choroby. [...]PWIS decyzją z [...] r. utrzymał powyższe rozstrzygnięcie w mocy, a Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z 7 lutego 2013 r., sygn. akt IV SA/Gl 284/12 uchylił tę decyzję, gdyż zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie wykluczał wykonywania przez wnioskodawczynię pracy w narażeniu zawodowym. Wskazał, że oba organy, w ślad za orzeczeniami lekarskimi, uznały że cytostatyki z którymi miała do czynienia skarżąca w trakcie wykonywanej pracy nie powodowały narażenia na czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy. W ocenie Sądu teza ta była przedwczesna, gdyż organ nie wyjaśnił, czy rzeczywiście cytostatyki stwarzają (stwarzały) narażenie zawodowe, czy też ze względu na nieumieszczenie ich w rozporządzeniu wyżej zagrożenia takiego nie stanowiły. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał trzy niezbędne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej, które muszą być spełnione łącznie. Są to: rozpoznanie u badanego jednej z chorób wskazanych w wykazie chorób zawodowych (w niektórych przypadkach w rozporządzeniu określono czas w jakim może to nastąpić); wykonywanie pracy w narażeniu zawodowym (na czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy albo pozostającym w związku ze sposobem wykonywania pracy); wystąpienie zdiagnozowanej jednostki chorobowej, zamieszczonej w powyższym wykazie, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem spowodowanej "narażeniem zawodowym". Sąd stwierdził, że pierwsza z tych przesłanek zaistniała w sprawie bezspornie, natomiast zachodzą wątpliwości co do drugiej i trzeciej przesłanki, a w szczególności co do kwestii wykonywania pracy w narażeniu zawodowym. Organ odwoławczy powinien zatem podjąć czynności zmierzające do wyjaśnienia, czy w świetle dostępnej wiedzy medycznej cytostatyki, z którymi miała do czynienia skarżąca, mogły spowodować powstanie choroby zawodowej określonej w poz. 17.3. wykazu chorób zawodowych oraz odnieść się do dowodów zgłaszanych w tym zakresie przez skarżącą; ustalić jakie jeszcze inne leki w trakcie swoje pracy przygotowywała i podawała i dokonać oceny możliwości wpływu substancji z jakimi miała do czynienia skarżąca na powstanie i rozwój jej choroby, uwzględniając przepisy rozporządzenia z roku 2009. W dniu [...] r. wnioskodawczyni zmarła, a swój udział w dalszym postępowaniu zgłosili jej spadkobiercy, córki – B. W. oraz B. J. obecnie G.. W celu wykonania wskazań Sądu organ odwoławczy decyzją z [...] r. uchylił decyzję organu pierwszej instancji. Orzekając ponownie PPIS decyzją z [...] r. odmówił stwierdzenia u wnioskodawczyni zawodowej etiologii stwierdzonej choroby. Decyzję wydano w oparciu o postępowanie wyjaśniające narażenie zawodowe na czynniki rakotwórcze występujące w środowisku pracy oraz w oparciu o orzeczenia uprawnionych jednostek medycznych. W zakresie uzupełnionego dochodzenia epidemiologicznego stwierdzono, że wnioskodawczyni pracowała od [...] r. do [...] r. w "B" w C. jako pielęgniarka [...]; od [...] r. do [...] r. w "C" jako pielęgniarka; od [...] r. do [...] r. w "D" w W. Szpital w R. jako pielęgniarka w Oddziale [...]; od [...] r. do [...]r. w "E" Oddział [...] w W. jako pielęgniarka i starsza pielęgniarka; od [...] r. do [...] r. w "A" w R. w Oddziale [...] na stanowisku starszej pielęgniarki. W latach [...]-[...] , w ramach obowiązków zawodowych między innymi przygotowywała i podawała pacjentom leki cytostatyczne. Leki cytostatyczne w Szpitalu w W. zaczęto podawać w latach [...]-[...]. Do [...] r. podawano pacjentom [...], [...], [...], [...]. W latach [...]-[...] miała kontakt z cytostatykami (takimi jak: [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...]). Nadto organ uwzględnił orzeczenia jednostek orzeczniczych z [...] r. i [...] r. uzupełnione opiniami z [...] r.; z [...] r., z [...] r., a także opinią Instytutu Medycyny Pracy im. [...] w L. z [...] r. Decyzja ta została zaskarżona wniesieniem odwołania, które decyzją z [...] r. nie zostało uwzględnione i decyzja z [...] r. została utrzymana w mocy. Stanowiska tego nie podzielił WSA, który wyrokiem 17 marca 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 735/14 uchylił decyzję organu odwoławczego. Uznał, że organy inspekcji sanitarnej nie sprostały nałożonym obowiązkom, przez co nie tylko naruszyły art. 153 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2018 r., poz.1302, ppsa), ale też nie rozpoznały istoty sprawy. Nakazał pełne wykonanie wytycznych z poprzedniego wyroku, wskazując na konieczność zasięgnięcia kolejnych opinii uzupełniających uprawnionych jednostek orzeczniczych i dokonania oceny dowodowej pozyskanych opinii. Sąd sformułował również wiążącą ocenę prawną wskazując na obowiązek organu dokonania oceny orzeczeń lekarskich, które mają charakter dowodu (opinii biegłego), eksponując okoliczność, iż ustalenie stanu prawnego sprawy nie wchodzi w zakres kompetencji lekarzy, lecz organu inspekcji sanitarnej. W szczególności organ nie ustalił, czy w świetle dostępnej wiedzy medycznej cytostatyki, z którymi miała do czynienia wnioskodawczyni, mogły wywołać u niej powstanie choroby zawodowej określonej w poz. 17. 3 wykazu chorób zawodowych oraz pominął rozporządzenia Ministra Opieki Zdrowotnej z 1996 r., w których umieszczono cytostatyki w wykazie czynników rakotwórczych. Zaakcentował, że uznanie czynnika za rakotwórczy nie musi się ograniczać do substancji wymienionych w wykazie Ministra Zdrowia. Faktycznie bowiem określony czynnik może stwarzać narażenie zawodowe, co może znaleźć potwierdzenie w badaniach medycznych. Nie odniósł się też do dowodów skarżącej. Orzekając ponownie w sprawie organ odwoławczy decyzją z [...] r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję z [...] r. W uzasadnieniu organ przedstawił przywołany wyżej przybliżony przebieg postępowania; w tym treść orzeczeń lekarskich wydanych w tej sprawie, ustalenia epidemiologiczne oraz wymogi wynikające z wyroków sądowych. Następnie wskazał, że orzekające w sprawie organy inspekcji sanitarnej uznały, iż podczas zatrudnienia na stanowisku pielęgniarki w latach [...]-[...] wnioskodawczyni była narażona na działanie czynników rakotwórczych w związku z przygotowywaniem i podawaniem leków cytostatycznych. Dalej organ wskazał, że w opinii uzupełniającej z [...] r. lekarze orzecznicy PCHZ WOMP wyjaśnili, iż z oceny narażenia zawodowego wynika, że w trakcie zatrudnienia wnioskodawczyni przygotowywała i podawała pacjentom wskazane leki przeciwnowotworowe a inspekcja sanitarna potwierdziła, że pracując z lekami cytostatycznymi była narażona na działanie czynników rakotwórczych. Podali, że jest wiele prac dokumentujących ostre i odległe efekty działania ubocznego cytostatyków jednak przede wszystkim u osób nimi leczonych. Do najczęstszych należy ostra białaczka szpikowa, która pojawia się po ok. 5-10 latach od leczenia za pomocą leków alkilujących (np. [...], [...], [...], [...]) lub inhibitorów topoizomnerazy (np. [...]). W przypadku leczenia tymi lekami białaczkę poprzedza zespół mielodysplastyczny. Uważa się, że u chorych na chorobę nowotworową, która stanowi zagrożenie życia, niekorzystne działania cytostatyków są akceptowalne, w przeciwieństwie do personelu medycznego, w przypadku, którego wprowadzono wytyczne bezpiecznej pracy z tą grupą leków. W Polsce zasady postępowania z lekami cytostatycznymi w podmiotach leczniczych określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 31 sierpnia 2000 r. zmieniającym powołane wyżej rozporządzenie. Ryzyko wystąpienia skutków zdrowotnych w istotny sposób zmniejsza się, jeśli podczas pracy w kontakcie z cytostatykami przestrzegane są zasady bezpieczeństwa i higieny pracy oraz obowiązujące przepisy prawa. Dlatego też większość prac dotyczących zawodowego ryzyka związanego ze stosowaniem cytostatyków pochodzi z okresu sprzed wprowadzenia wytycznych bezpiecznej pracy z tą grupa leków. Wśród personelu medycznego najczęściej opisywano zaburzenia hematologiczne (leukopenia, trombocytopenia), uszkodzenie wątroby, zaburzenia rozwoju włosów z ich nadmiernym wypadaniem, zmiany w obrębie paznokci, uszkodzenie nerek, zmiany skórne będące m.in. wynikiem działania alergizującego, zaburzenia cyklu miesięcznego, poronienia samoistne, wady wrodzone płodu. Istnieją również jednostkowe doniesienia o możliwym wpływie kancerogennym narażenia zawodowego. Z danych IMP w L. wynika, że następstwa zawodowej ekspozycji na cytostatyki stanowiły w Polsce niewielki odsetek chorób zawodowych i były efektem narażenia z wczesnych lat stosowania cytostatyków, kiedy to nie przestrzegano zabezpieczeń podczas przygotowywania leków do iniekcji. Orzecznicy wyjaśnili, że nie jest możliwa ocena wpływu substancji z jakimi miała do czynienia wnioskodawczyni na powstanie i rozwój jej choroby. Aktualnie nadal niewiele wiadomo na temat występowania u personelu medycznego nowotworów będących wynikiem zawodowej ekspozycji na cytostatyki oraz trudno jest wskazać argumenty potwierdzające z wysokim prawdopodobieństwem związek zachorowania z wykonywaną pracą. Brak jest także danych epidemiologicznych, które uzasadniałyby uznanie zawodowej etiologii choroby nowotworowej u skarżącej, co nie pozwala na przyjęcie związku przyczynowo - skutkowego między zachorowaniem a pracą w sposób jak najbardziej jednoznaczny, tj. bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Nie spełnia tego warunku domniemanie lub brak możliwości wykluczenia takiego związku a w konsekwencji rozpoznania choroby zawodowej. Tę opinię lekarze orzecznicy podtrzymali również w piśmie z [...] r. podnosząc, że brak przekonujących dowodów, które w sposób jednoznaczny potwierdziłyby rakotwórcze działanie cytostatyków przy narażeniu na ich niskie dawki. Podkreślili, że nie jest zadaniem orzeczników wykluczenie, że podawane przez wnioskodawczynię cytostatyki mogły wywołać u niej zespół mieloproliferacyjny, ale bezsporne lub z wysokim prawdopodobieństwem potwierdzenie, że tę chorobę wywołały. Organ odwoławczy wskazał również na zaoczne orzeczenie lekarskie IMPiZŚ w S. z [...] r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - wydane na podstawie opinii IMP w L. z [...] r., opatrzonej danymi literaturowymi (k. 101C), uwzględniającej materiały źródłowe i dane piśmiennicze przekazane przez B. W.. Orzecznicy z IMPIZŚ podzielili w pełni tą opinię odstępując od własnych rozważań. Specjaliści wyjaśnili (na podstawie dokumentacji), że rozpoznano u zmarłej zespół mieloproliferacyjny [...] (-) JAK [...] (-), który do roku [...] uległ transformacji do ostrej białaczki szpikowej. Wskazali, że spośród przygotowywanych i podawanych pacjentom przez wnioskodawczynię leków cytostatycznych, działanie kancerogenne w aspekcie indukcji ostrej białaczki szpikowej wykazano jedynie w przypadkach osób leczonych Cyklofosfamidem, Doksorubicyną i/lub Etopozydem [IARC, 1981; Kinlen, 1985; Pedersen-Bjergaard et al., 1985; Greene et al., 1986; Hass et al., 1987]. Leczenie pozostałymi lekami wiąże się natomiast z możliwością wystąpienia supresji szpiku, a co za tym idzie z uszkodzeniem co najmniej jednej, a nawet wszystkich linii hematopoetycznych i rozwojem zespołu mielodysplastycznego, a nie mieloproliferacyjnego. Biegli dokonali analizy krajowych i unijnych przepisów dotyczących klasyfikowania substancji chemicznych i ich mieszanin do czynników o działaniu rakotwórczym, przeglądu kart charakterystyki preparatów stosowanych w Polsce, a w szczególności międzynarodowych MSDS (Materiał Safety Data Sheets), co pozwoliło (Doksorubicynę, Etopozyd i Cyklofosfamid) zaliczyć do kategorii czynników rakotwórczych 1B. Rozpoznany w 2009 r. wnioskodawczyni zespół mieloproliferacyjnego (bez obecności genu fuzyjnego [...] w badaniach molekularnych) ma dotychczas niepoznaną etiologię i patogenezę oraz może ulegać transformacji w ostrą białaczkę szpikowa (Acute Myeloid Leucaemia. AML) [Hellman2013[, która może być zarówno zawodowa, jak również pozazawodowa ekspozycja środowiskowa na różne substancje chemiczne, m.in. benzen, chlorek winylu, pył węglowy, sadzę, impregnaty, farby drukarskie i inne barwniki oraz środki garbarskie, promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne obecne w kosmetykach, pestycydy, formaldehyd, składniki dymu tytoniowego, ekspozycja na pola elektromagnetyczne oraz różne czynniki biologiczne (infekcje wirusowe i bakteryjne) [Poynter 2016]. Ostra białaczka szpikowa jest najczęściej występującym typem białaczki ostrej u osób dorosłych [Seferyńska 2007]. Zapadalność na tę chorobę zwiększa się wraz z wiekiem, a istotny wzrost występowania choroby dot. osób ok. 60 roku życia (10-20 przypadków/100 000) [Prochorec- Sobieszek 2013]. Typ nowotworu układu krwiotwórczego rozpoznanego w 60 roku życia u wnioskodawczyni to najczęstszy typ białaczki rozpoznawany u osób dorosłych, o niepoznanej etiologii najprawdopodobniej wieloczynnikowej, związanej także z pozazawodową, środowiskową ekspozycją na szereg czynników chemicznych, biologicznych i fizycznych. Braku danych źródłowych potwierdzających konkretnie związek zawodowej ekspozycji na określony cytostatyk z rozwojem AML (ostrej białaczki szpikowej) u narażonych pracowników skutkował brakiem podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych. Innymi słowy nie jest możliwe wykazanie bezspornego lub przynajmniej wysokiego prawdopodobieństwa, że do rozwoju choroby doszło w następstwie działania czynników obecnych w środowisku pracy. Podsumowując organ wskazał, że nie neguje narażenia wnioskodawczyni na szkodliwe działanie leków cytostatycznych, które stanowią zagrożenie dla zdrowia (nowotworowe i nienowotworowe). Jednakże leki cytostatyczne nie są przyczyną powstania ostrej białaczki szpikowej (AML) - zdiagnozowanej u wnioskodawczyni, co potwierdza nawet przedstawione przez skarżącą opracowanie naukowe pt. Ryzyko związane z zawodową ekspozycją na preparaty cytostatyczne [Gać P., Pawlas K. Bezpieczeństwo Pracy nr 09/2010; 2010: 18-21] (k. 16B załącznik 6). Skutkiem narażenia na leki cytostatyczne jest ostra białaczka mieloblastyczna, przewlekła białaczka szpikowa i ziarnica złośliwa. U wnioskodawczyni rozpoznano zespół mieloproliferacyjny (który do roku [...] uległ transformacji do ostrej białaczki szpikowej) a nie zespół mielodysplastyczny. Mając na względzie stanowiska lekarzy specjalistów i podkreślając związanie orzeczeniem uprawnionej jednostki orzeczniczej organ odwoławczy stwierdził, że nie znajduje podstaw do dalszego prowadzenia postępowania dowodowego ze skutkiem nieuprawnionego przewlekania postępowania. Decyzja powyższa została doręczona skarżącej i nie została przez nią zaskarżona w terminie. Natomiast decyzję zaskarżył w trybie szczególnym Prokurator Rejonowy w O.. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie przepisów prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 75, art. 77, art. 78 § 2, art. 80 kpa, w szczególności poprzez brak przeprowadzenia wszystkich zawnioskowanych przez stronę dowodów oraz brak oparcia rozstrzygnięcia na całokształcie materiału dowodowego oraz art. 153 ppsa poprzez niezastosowanie się organu do wiążącej oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w orzeczeniu Sądu z 17 marca 2015 r. WSA wyrokiem z 8 marca 2018 r., sygn. akt IV SA/Gl 748/17 uchylił zaskarżoną decyzję, gdyż uznał, że w sprawie konieczne jest przeprowadzenie przez organ odwoławczy ponownego postępowania wyjaśniającego, w którego zakresie obligatoryjne będzie wyjaśnienie lekarzom orzecznikom jaka jest prawidłowa i wiążąca wykładnia stosowanego przepisu i zobowiązanie jednostek orzeczniczych do wydania orzeczeń uzupełniających uwzględniających tę wykładnię. Po ich otrzymaniu organ odwoławczy winien dokonać oceny dowodowej tych orzeczeń z uwzględnieniem wiążącej oceny prawnej – przy jednoczesnym uwzględnieniu własnej oceny zasadności przeprowadzenia dowodów wnioskowanych przez następców prawnych skarżącej, dokonanej w świetle treści orzeczeń uprawnionych jednostek orzeczniczych. Dopatrzył się również naruszenia art. 153 ppsa ponieważ organ odwoławczy nie dokonał oceny dowodowej orzeczeń wydanych przez uprawnione jednostki orzecznicze, którą nakazał Sąd w wyroku z 17 marca 2015 r. Oceny dowodowej orzeczeń lekarskich, które mają charakter dowodu (opinii biegłego) oraz ustalenie stanu prawnego sprawy, który nie wchodzi w zakres kompetencji lekarzy, lecz organu inspekcji sanitarnej. Naruszenia te stanowiły jednocześnie naruszenie art. 235¹ Kodeksu pracy poprzez jego błędne zastosowanie. Organ odwoławczy opierając się na wadliwym stosowaniu tego przepisu przez jednostki orzecznicze i przyjmując efekt tej subsumcji za własny naruszył przepis prawa materialnego w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy oraz przepisy postępowania w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Doszło bowiem do uchybienia art. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 kpa, gdyż zaskarżona decyzja została oparta na dowodach (opiniach biegłych), których nie oceniono w toku postępowania wyjaśniającego ze skutkiem wadliwości ustaleń w zakresie okoliczności mających znaczenie prawne (związek przyczynowo skutkowy pomiędzy choroba zawodowa a warunkami narażającymi na jej powstanie). Niezależnie od powyższego Sąd stwierdził, że organ wypełnił zalecenie dotyczące ustalenia, czy zmarła pracowała w narażeniu zawodowym oraz jakie leki w trakcie swojej pracy podawała i przygotowywała. Nadto organ uzyskał od lekarzy orzeczników ocenę możliwości wpływu substancji, z którymi miała do czynienia na powstanie i rozwój jej choroby. W tym zakresie nie doszło do naruszenia zaleceń Sądu. W związku z powyższym organ zwrócił się o opinię uzupełniającą do jednostki orzeczniczej I stopnia, uwzględniającą zalecenia Sądu. W odpowiedzi uzyskał opinię z [...] r. o braku podstaw stwierdzenia u zmarłej choroby zawodowej, gdyż z badania lekarskiego, wyników pomocniczych i wniosków z przedłożonej dokumentacji medycznej zmarłej z [...] r. wynika, że rozpoznano u niej zespół mieloproliferacyjny bcr/abl ujemny, który należy do grupy chorób nowotworowych charakteryzujących się nadprodukcją jednego lub kilku składników morfotycznych krwi. Każdy zespół mieloproliferacyjny (MNP) może przekształcić się w ostrą białaczkę. Do [...] r. doszło u badanej do transformacji zespołu mieloprolifereacyjnego do ostrej białaczki szpikowej (AML). W ocenie Sądu w sprawie nie doszło jednakże do obalenia domniemania związku przyczynowo-skutkowego między warunkami pracy a występującym schorzeniem. Zarówno w orzeczeniach uprawnionych jednostek medycznych, jak i w zaskarżonej decyzji zamieszczono rozważania dotyczące przyczyn rozwoju AML wskazując, że przyczyną może być zarówno zawodowa, jak i pozazawodowa ekspozycja na różne substancje chemiczne (inne niż cytostatyki), pole elektromagnetyczne, czynniki biologiczne; eksponowano też czynnik wieku. Poczynione rozważania nie obaliły domniemania. Tylko wykazanie za pomocą przeciwdowodów, że to inne czynniki niż zawodowe spowodowały chorobę, pozwala wykazywać jej pozazawodową etiologię. Samo istnienie czynników pozazawodowych domniemania nie obala. Ustawodawca nie łączy możliwości obalenia domniemania z wykazaniem ich istnienia. Jest to dopiero punkt wyjścia. Innymi słowy współistnienie czynników pozazawodowych - przy uznanym przez organy narażeniu zawodowym, występującym przez kilkadziesiąt lat pracy - nie jest wystarczające do wzruszenia domniemania związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie. Sąd podkreślił, że w sytuacji, gdy - jak ma to miejsce w niniejszej sprawie - u strony, która była zatrudniona w warunkach szkodliwych dla zdrowia zdiagnozowana zostaje jedna z chorób wymienionych w rozporządzeniu, schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny, że jej etiologia ma charakter pozazawodowy. Nie wystarcza tu więc jedynie wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych. Organy sanitarne zobligowane są bowiem do jednoznacznego i przekonującego ustalenia, że właśnie takie czynniki - a nie sposób wykonywania pracy - wywołały dolegliwość. Nie wykazano bowiem, że konkretny czynnik o charakterze pozazawodowym bezspornie wywołał u A. J. zdiagnozowaną chorobę. W konsekwencji w sprawie konieczne jest przeprowadzenie przez organ odwoławczy ponownego postępowania wyjaśniającego, w którego zakresie obligatoryjne będzie wyjaśnienie lekarzom orzecznikom jaka jest prawidłowa i wiążąca wykładnia stosowanego przepisu art. 235¹ Kodeksu pracy i zobowiązanie jednostek orzeczniczych do wydania orzeczeń uzupełniających uwzględniających tę wykładnię. Po ich otrzymaniu organ odwoławczy dokona oceny dowodowej tych orzeczeń. Będzie uprawniony do zakończenia postępowania i wydania decyzji dopiero po stwierdzeniu, że dysponuje orzeczeniami lekarskimi uwzględniającymi wiążącą ocenę prawną – przy jednoczesnym uwzględnieniu własnej oceny zasadności przeprowadzenia dowodów wnioskowanych przez B. W. i A. J., dokonanej w świetle treści orzeczeń uprawnionych jednostek orzeczniczych. Po uzupełnieniu materiału dowodowego i jego ocenie, decyzją z [...] r. organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję z [...] r. o braku podstaw do stwierdzenia u wnioskodawczyni choroby zawodowej wym. poz. 17.3 wykazu (nowotwór układu krwiotwórczego). Lekarze orzecznicy jednostki I stopnia wydali nowe orzeczenie lekarskie nr [...] z [...] r. o braku podstaw do stwierdzenia u wnioskodawczyni choroby zawodowej. Uzasadniając swoje stanowisko wyjaśnili, że na podstawie przeprowadzonego w [...] r. badania lekarskiego, wyników badań pomocniczych i wniosków zawartych w dostarczonej dokumentacji medycznej u badanej rozpoznano zespół miełoproliferacyjny bcr/abl ujemny, który należy do grupy chorób nowotworowych charakteryzujących się nadprodukcją jednego lub kilku składników morfotycznych krwi. Każdy zespół miełoproliferacyjny (w obecnej klasyfikacji nowotwór miełoproliferacyjny - MPN) może przekształcić się w ostrą białaczkę. Do [...] r. u badanej doszło do transformacji zespołu mieloproliferacyjnego do ostrej białaczki szpikowej (AML). Załączone do akt sprawy karty charakterystyki poszczególnych cytostatyków, z którymi miała kontakt wnioskodawczyni, opisują dokładnie szereg działań niepożądanych w przypadku leczenia tymi preparatami - uszkodzenia dotyczą różnych narządów, a ich częstość podano na podstawie zbiorczych danych uzyskanych w dużej grupie pacjentów. Zaburzenia krwi i układu chłonnego polegają głównie na mielosupresji, tj. zahamowaniu czynności szpiku objawiającym się obniżeniem wybiórczym lub wszystkich elementów morfologicznych krwi. Orzecznicy podkreślili, że dostępna dokumentacja medyczna nie potwierdza występowania u opiniowanej tego typu zaburzeń, a zatem zaburzeń typowych dla kontaktu z cytostatykami. Jedyny dołączony do dokumentacji wynik morfologii krwi sprzed okresu zachorowania (z [...] r.) był prawidłowy. [...] r. natomiast rozpoznano u opiniowanej zespół mieloproliferacyjny. W badaniach dodatkowych stwierdzono wysoką leukocytozę i zwiększoną liczbą płytek krwi. W mielogramie obraz szpiku był prawidłowy, w trepanobiopsji obraz odpowiadał zespołowi mieloproliferacyjnemu (rozrost układu granulocytamego i w mniejszym stopniu megakariocytowego). Obraz kliniczny choroby w okresie jej powstania nie odpowiadał zatem skutkom biologicznym szkodliwego działania cytostatyków, a co za tym idzie nie można przyjąć, że to kontakt z cytostatykami był przyczyną powstania zespołu/nowotworu mieloproliferacyjnego (MPN), rozumianego jako grupa chorób rozrostowych układu krwiotwórczego wywodzących się z komórki macierzystej, których wspólną cechą jest niekontrolowana proliferacja jednej lub więcej linii krwiotworzenia szpikowego, czego wynikiem jest zwiększona liczba komórek w szpiku. Najczęstsze MPN to: czerwienica prawdziwa (PV), nadpłytkowość samoistna (ET), samoistne włóknienie szpiku (IMF) oraz przewlekła białaczka szpikowa (CML). Nowotwory te wykazują tendencję do transformacji w ostrą białaczkę szpikową (AML). W przypadku CML jedynym poznanym czynnikiem etiologicznym jest ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Brak jest nadal jakichkolwiek danych i dowodów na okoliczność rozwoju zespołu/nowotworu MPN w następstwie styczności z cytostatykami. Dotyczy to zarówno stosowanej chemioterapii cytostatykami, a tym bardziej narażenia na cytostatyki w miejscu pracy, co dodatkowo potwierdza ww. wniosek wysnuty na podstawie badań, że kontakt z cytostatykami nie był przyczyną powstania MPN. Na kolejnym etapie rozwoju choroby, tj. kiedy doszło do transformacji w ostrą białaczkę szpikową, również nie można łączyć powstania ostrej białaczki szpikowej z pracą zawodową, gdyż do jej rozwoju doszło na podłożu wcześniej istniejącego MPN, który z kolei nie powstał z powodu kontaktu z cytostatykami. Transformacja w ostrą białaczkę szpikową jest bowiem skutkiem wystąpienia MPN. Podsumowując lekarze orzecznicy uznali, że nie ma podstaw do przyjęcia zawodowej etiologii choroby A. J. i tym samym do rozpoznania choroby zawodowej: nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi pod postacią nowotworu układu krwiotwórczego. Po zapoznaniu się z opinią skarżąca stwierdziła, że jej zdaniem lekarze orzecznicy nie obalili istnienia domniemania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy ostrą białaczkę szpikową wnioskodawczyni a wykonywaną przez nią pracą zawodową. Kolejną opinię z [...] r. (nadesłana [...] r.) dotyczącą zmarłej wnioskodawczyni wydał IMP w L.. Specjaliści jednostki orzeczniczej II stopnia uwzględnili przy jej wydaniu aktualne publikacje medyczne z zakresu zawodowego narażenia na cytostatyki oraz jego związku z rozpoznaną u niej chorobą. Ponadto podkreślili, że przy orzekaniu o związku przyczynowym nowotworu złośliwego z narażeniem zawodowym istotne jest zwrócenie uwagi na zasady obowiązujące w orzecznictwie w przypadku tych chorób zawodowych. W myśl art. 235' Kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. Obowiązujące przepisy prawa dotyczące chorób zawodowych stanowią, że nowotwór złośliwy może być uznany za chorobę zawodową, jeśli powstał w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi. Przy ocenie narażenia zawodowego na czynniki rakotwórcze uwzględnia się substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym określone w przepisie prawa wydanym na podstawie art. 222 § 3 Kodeksu pracy oraz pierwotną lokalizację nowotworu i okres latencji. Niezbędne jest wiarygodnie udokumentowane rozpoznanie kliniczne nowotworu złośliwego, potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego i ustaleniem ogniska pierwotnego. Określając związek przyczynowo-skutkowy między konkretnym czynnikiem rakotwórczym a rozpoznanym u pracownika lub byłego pracownika nowotworem, należy wykazać, że istniało zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu o określonej lokalizacji, swoistej dla działania rakotwórczego danego czynnika. Zgodnie z zasadą przyjętą w orzecznictwie przy rozpatrywaniu nowotworów pochodzenia zawodowego ocenie podlegają poziom i długość okresu narażenia. Konieczne jest też ustalenie, czy lokalizacja narządowa nowotworu i rodzaj czynnika rakotwórczego są zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Umiejscowienie nowotworu zależy głównie od typu czynnika rakotwórczego, drogi wchłaniania i wydalania substancji rakotwórczej lub jej metabolitów oraz powinowactwa do różnych narządów. Zawodowa ekspozycja na cytostatyki (droga ekspozycji wziewna lub przezskóma) bez zastosowania odpowiednich metod protekcyjnych, zwłaszcza technicznych, może wywierać niekorzystne efekty zdrowotne u narażonych pracowników; najlepiej udokumentowano zaburzenia w morfologii, zaburzenia płodności, wypadanie włosów. Nawet aktualnie brak jest jednoznacznych danych potwierdzających związek pomiędzy ekspozycją zawodową na cytostatyki a rozwojem ostrej białaczki szpikowej, który wykazano w sposób pewny tylko dla osób poddawanych leczeniu niektórymi preparatami (czyli po ekspozycji dożylnej lub doustnej). Typ nowotworu układu krwiotwórczego rozpoznanego w 60 roku życia wnioskodawczyni to najczęstszy typ białaczki rozpoznawany u osób dorosłych, o niepoznanej etiologii - najprawdopodobniej wieloczynnikowej, związanej także z pozazawodową środowiskową ekspozycją na szereg czynników chemicznych, biologicznych i fizycznych. Wobec aktualnego braku danych źródłowych potwierdzających bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związek zawodowej ekspozycji na określony cytostatyk z rozwojem AML u narażonych pracowników, brak jest podstaw do rozpoznania u zmarłej choroby zawodowej wymienionej w pozycji 17.3 wykazu chorób zawodowych. Nie jest możliwe wykazanie bezspornego lub przynajmniej wysokiego prawdopodobieństwa, że do rozwoju choroby doszło w następstwie działania czynników obecnych w środowisku pracy. Organ podkreślił, że była to kolejna negatywna opinia medyczna wydana w sprawie a wszystkie wykluczały związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy chorobą wnioskodawczyni, a pracą w szkodliwych warunkach wskazując przy tym przeciwdowód, który w ocenie [...]PWIS jest podstawą do obalenia domniemania. Czyli gdy nawet dojdzie do ustalenia faktów odpowiadających normatywnej treści podstawy domniemania, to choroba nie powinna być kwalifikowana jako choroba zawodowa. Takim przeciwdowodem w opinii lekarzy orzeczników jest obraz morfologii krwi oraz w obraz szpiku w początkowym okresie choroby wnioskodawczyni oraz brak było typowych zmian dla biologicznych skutków szkodliwego działania cytostatyków. Wyjaśnili też, że to u osób leczonych cytostatykami, z którymi miała kontakt wnioskodawczyni mogły wystąpić zaburzenia krwi i układu chłonnego polegające głównie na mielosupresji. tj. zahamowaniu czynności szpiku objawiającym się obniżeniem wybiórczym lub wszystkich elementów morfologicznych krwi. Tymczasem w przypadku wnioskodawczyni jedyny wynik morfologii krwi sprzed okresu zachorowania (z [...] r.) był prawidłowy. Oznacza to, że obraz kliniczny choroby w okresie jej powstania nie odpowiadał skutkom biologicznym szkodliwego działania cytostatyków, a co za tym idzie nie można przyjąć, że to kontakt z cytostatykami był przyczyną powstania zespołu mieloproliferacyjnego (MPN). Organ odwoławczy mając na uwadze opinię biegłych lekarzy przyjął, że cytostatyki nie były przyczyną choroby. Nie ma zatem związku pomiędzy choroba a czynnikiem szkodliwym w środowisku pracy. Organy inspekcji sanitarnej są związane opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej, ponieważ nie posiadają wiedzy specjalistycznej w tym zakresie (ani organy administracyjne ani sądy). Nie mogą zatem samodzielnie podważać opinii wydanej przez lekarzy specjalistów. W przypadku, gdy orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące, nie budzące wątpliwości uzasadnienie organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Państwowy Inspektor Sanitarny wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej, nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostek orzeczniczych, czy dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej Skargę na decyzję złożyła córka zmarłej [...] r. wnioskodawczyni, która za zgodą organu weszła w jej prawa w niniejszym postepowaniu. Skarżąc zarzuca organowi obrazę art. 153 ppsa czyli nie wypełnienie zaleceń zawartych w trzech wydanych już wyrokach WSA w Gliwicach z 7.02.2013 r., 17.03.2015 r. oraz 8.03.2018 r. i w związku z zawnioskowała o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej oraz na podstawie art. 145 ppsa o zobowiązanie organu do wydania decyzji dla wnioskodawczyni korzystnej czyli uznanie, że jej choroba widniejąca w wykazie miała zawodowa przyczynę. Zdaniem skarżącej w sprawie nie doszło do obalenia domniemania związku przyczynowego pomiędzy warunkami pracy, a wykrytym u zmarłej schorzeniem. Według skarżącej organ za wszelką cenę próbuje udowodnić, że istnienie domniemania; "właściwie nigdy nie może się ziścić". Dodatkowo zarzuca organu sprzeczność w uzasadnieniu polegającą na oparciu się na opinii z [...] r. nr [...], w sytuacji gdy podważył on jej wartość merytoryczna w piśmie z [...] r. do IMPiZŚ. Nie zgadza się także ze stanowiskiem o związaniu organu orzeczeniem lekarskim, które wynika z wadliwej interpretacji uchwały NSA z 20.05.2002 r., nr OPS 3/02. Organy inspekcji sanitarnej są bowiem związane co do rozpoznania przez jednostki diagnostyczno-orzecznicze choroby, nie są co do rozpoznania choroby zawodowej. zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia. Wniosła również o jak najszybsze rozpoznanie skargi, najlepiej w trybie uproszczonym- art. 119 ust. 1 i 2 ppsa. W piśmie uzupełniającym z 17 lutego 2021 r. wskazała na korzystny dla jej sprawy wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II OSK 285/18. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko i argumentację prezentowane w sprawie. Podkreślił, że obalił domniemanie związku przyczynowego pomiędzy choroba wnioskodawczyni a cytostatykami występującymi w jej środowisku pracy. W ocenie organu cytostatyki w środowisku pracy nie pozostają w związku przyczynowo skutkowym, z rozpoznaniem i rozwojem u wnioskodawczyni ostrej białaczki szpikowej, który wykazano w sposób pewny dla osób poddanych leczeniu tego typu preparatami. Nie zgodził się także z pozostałymi zarzutami skargi wskazując na wykonanie zaleceń Sądu. Podkreślił, że już same sentencje orzeczeń jednostek diagnostyczno-orzeczniczych zawierają rozstrzygnięcie o braku podstaw do rozpoznania, bądź o rozpoznaniu choroby zawodowej. Wzór orzeczenia lekarskiego został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. z 2013 r. poz. 1379 z późn. zm.). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje. Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Wskazać należy, że sprawa podlega merytorycznej kontroli sądowej po raz 4, nie licząc 4 skarg na bezczynność organów, które go prowadziły (sygn. akt IV SAB/Gl 95/12 z 10.01.2013 r.; IV SAB/Gl 36/16 i IV SAB/68/16 z 22.06.2016 r.; IV SAB/156/16 z 6.07.2017 r.; i II OSK 3017/17 z 27.02.2018 r.). Stąd związanie Sądu oraz organu zaleceniami zawartymi w uzasadnieniu wyroku kasacyjnego wydanego jako ostatniego czyli z 8 marca 2018 r., sygn. akt IV SA/Gl 748/17 wskazanego wyżej. Nie można też tracić z pola widzenia bezspornego faktu śmierci [...] r. A. J., która zainicjowała przedmiotowe postępowanie dotyczące stwierdzenia u niej choroby zawodowej – nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników rakotwórczych występujących w środowisku pracy (cytostatyków). Zatem wszystkie decyzje wydane przez organy były wydawane pośmiertnie, na podstawie zgromadzonej dokumentacji chorobowej wnioskodawczyni/pracownika a zmarłą aktywnie reprezentowała córka – B. W. (por. wyrok NSA z 16.10.2018 r. II OSK 2454/16, z 2.03.2011 r. II OSK 2226/10pub. CBOIS). Wskazać też należy, że choroba zawodowa i prowadzone w tym kierunku postępowanie administracyjne jest ściśle związane z prawami i obowiązkami osobistymi zmarłej, a po jej śmierci było kontynuowane z inicjatywy jej spadkobierców, którzy wykazywali interes prawny w dalszym jego prowadzeniu (por. postanowienie NSA 10.04.2018 r. II OSK 1364/16; wyrok NSA z 16.10.2018 r. II OSK 2454/16; wyrok NSA z 2.03.2011 r. II OSK 2226/10; wyrok SA w Gdańsku z 15.05.2018 r. III AUa 1620/17; WSA w Łodzi z 12.11.2019 r. III SA/Łd 602/19; publ. CBOIS). Sytuację taką uznawały sądy administracyjne, co potwierdzają wydane w sprawie wyroki, w tym jeden ze skargi Prokuratora Rejonowego w I.. Należy też wskazać, że postępowanie administracyjne, jak i sądowe w związku ze śmiercią strony podlega umorzeniu na podstawie art. 161 § 1 pkt 2 i art. 124 § 3 ppsa (por. postanowienie NSA z 10.04.2018 r. II OSK 1364/16, publ. CBOIS, wyrok SA w Gdańsku z 15.05.2018 r.), gdy postępowanie odnosi się wyłącznie do praw i obowiązków ściśle związanych z osobą zmarłego. Przypomnieć należy, że sąd administracyjny dokonuje kontroli legalności działalności administracji publicznej czyli zgodności z prawem. Zgodnie z art. 134 § 1 ppsa sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Weryfikuje także wykonanie przez organ zaleceń wynikających z poprzednich wyroków, które są dla organów , ale i Sądu orzekającego wiążące oraz dostosowania się do wiążącej oceny prawnej (art. 153 ppsa). Na wstępie należy wyjaśnić, że niniejsza sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym na mocy zarządzenia Przewodniczącego Wydziału III WSA w Gliwicach z 5 lutego 2021 r. wydanego w oparciu o art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID - 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. Z 2020 r., poz. 374 z późn. zm.), w związku z zarządzeniem Prezesa NSA z 16 października 2020 r. Podkreślić przy tym należy, iż w skardze została wyrażona aprobata na rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym, jeżeli ze względu na przepisy szczególne Sąd zadecyduje o rozpoznaniu jej na posiedzeniu niejawnym. Tak też sytuacja miała miejsce z uwagi w/w zarządzenia. Przedmiotem zaskarżenia jest decyzja organu odwoławczego z [...] r., którą utrzymano w mocy decyzję organu pierwszej instancji z [...] r., mocą której nie stwierdzono u wnioskodawczyni choroby zawodowej: nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi – nowotworu układu krwiotwórczego, wymienionego w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych. Uzasadniając rozstrzygnięcie organ odwoławczy stwierdził, że chociaż wnioskodawczyni podczas zatrudnienia na stanowisku pielęgniarki w latach [...]-[...]była narażona na działanie czynników rakotwórczych w związku z przygotowywaniem i podawaniem leków cytostatycznych, to jednakże nie kontakt z cytostatykami wywołał u niej białaczkę szpikową. Brak zatem związku przyczynowo skutkowego miedzy pracą w narażeniu o stwierdzona chorobą, która widnieje w wykazie chorób zawodowych. lekarze stwierdzili, że dotychczasowa dostępna literatura medyczna wskazuje, że zawodowa ekspozycja na cytostatyki (droga ekspozycji wziewna lub przezskóma) bez zastosowania odpowiednich metod protekcyjnyeh, zwłaszcza technicznych, może wywierać niekorzystne efekty zdrowotne u narażonych pracowników; najlepiej udokumentowano zaburzenia w morfologii, zaburzenia płodności, wypadanie włosów. W chwili obecnej brak jest jednak jednoznacznych danych potwierdzających związek pomiędzy ekspozycją zawodową na cytostatyki a rozwojem ostrej białaczki szpikowej, który wykazano w sposób pewny tylko dla osób poddawanych leczeniu niektórymi preparatami (czyli po ekspozycji dożylnej lub doustnej). Typ nowotworu układu krwiotwórczego rozpoznanego w [...] roku życia A. J. to najczęstszy typ białaczki rozpoznawany u osób dorosłych, o niepoznanej etiologii - najprawdopodobniej wieloczynnikowej, związanej także z pozazawodową środowiskową ekspozycją na szereg czynników chemicznych, biologicznych i fizycznych. Argumentując swoje stanowisko orzecznicy oparli się na wykładni prawnej dotyczącej domniemania związku przyczynowo-skutkowego choroby oraz pracy w narażeniu zawodowym, wskazując przy tym przeciwdowód, który w ocenie organu obalił domniemanie tego związku. Jak wskazano wyżej lekarze orzecznicy stwierdzili w obrazie morfologii krwi oraz w obrazie szpiku w początkowym okresie choroby wnioskodawczyni brak typowych zmian dla biologicznych skutków szkodliwego działania cytostatyków. Wyjaśnili, iż u osób leczonych cytostatykami, z którymi miała kontakt mogły wystąpić zaburzenia krwi i układu chłonnego polegające głównie na mielosupresji. tj. zahamowaniu czynności szpiku objawiającym się obniżeniem wybiórczym lub wszystkich elementów morfologicznyeh krwi. Tymczasem jedyny dołączony do dokumentacji wynik morfologii krwi wnioskodawczyni sprzed okresu zachorowania (z [...] r.) był prawidłowy. Orzecznicy podkreślili, że obraz kliniczny choroby w okresie jej powstania nie odpowiadał skutkom biologicznym szkodliwego działania cytostatyków, a co za tym idzie nie można przyjąć, że to kontakt z cytostatykami był przyczyną powstania zespołu mieloproliferacyjnego (MPN). Organ mając na uwadze opinię biegłych lekarzy przyjął, że cytostatyki nie były przyczyną choroby. Innymi słowy cytostatyki powodują innego raka niż stwierdzony u skarżącej. Sąd w pełni stanowisko to podziela, zwłaszcza, że jeżeli cytostatyki nie były wskazywane jako czynnik chorobotwórczy dla nowotworu złośliwego w roku [...] ani [...] to trudno podzielić stanowisko skarżącej, że organ nie obalił wskazanego domniemania, które było jedynym elementem spornym w niniejszej sprawie, co wynikało z zaleceń wyroku WSA z 8 marca 2018 r. (sygn. akt IV SA/GL 748/17). Skoro domniemanie zostało obalone to orzeczenie o chorobie zawodowej mimo, że występuje ona w wykazie okazało się niemożliwe. Został powiem podważony jeden z trzech niezbędnych warunków nakazujących organowi orzeczenia o stwierdzeniu choroby zawodowej. Sama choroba widniejąca w wykazie oraz występujące w środowisku pracy warunki/czynniki szkodliwe są nie wystarczające. Materialno - prawną podstawę zaskarżonego rozstrzygnięcia będącego przedmiotem skargi stanowią unormowania rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115). Zgodnie z brzmieniem § 2 ust. 1 tego rozporządzenia: "Przy zgłaszaniu podejrzenia, rozpoznawaniu i stwierdzaniu chorób zawodowych uwzględnia się choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy". W przypadku wnioskodawczyni chodziło o wykazanie (lub wykluczenie) choroby wywołanej cytostatykami i to nie zażywanymi a wyłącznie kontaktu z nimi, jako pielęgniarki: nowotworu układu krwiotwórczego (ujętej w poz. 17 pkt 3 wykazu chorób zawodowych) lub choroby zawodowej w postaci nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi (poz. 17 pkt 7 wykazu chorób zawodowych). Wbrew twierdzeniom skargi w rozpoznawanej sprawie zarówno orzekające placówki medycyny pracy, jak i w ślad za nimi organy rozpatrujące sprawę, przyjęły bezsprzecznie, że wnioskodawczyni była narażony na wieloletnie oddziaływanie cytostatyków, które są czynnikiem szkodliwym dla zdrowia i występowały w jej środowisku pracy. Niesporna jest również zdiagnozowana ostra białaczka szpikowa, której jednak kontakt cytostatykami nie powoduje. Innymi słowy cytostatyki nie pozostają w związku przyczynowo skutkowym z ostra białaczka szpikową. Mogą powodować innego raka niż zdiagnozowany u skarżącej. Ta właśnie okoliczność przesądziła o zasadności rozstrzygnięć podjętych w rozpoznawanej sprawie przez organy inspekcji sanitarnej obu instancji. Należy wskazać, że decyzja z [...] r. była już przedmiotem oceny sądowej i jak wynika z uzasadnienia kolejnych wyroków nie została ona wyeliminowana z obrotu prawnego. Oznacza to, że kontrola jej zgodności z prawem wypadła pozytywnie i nie była dotknięta wadami wymagającymi usunięcie jej z obrotu prawnego. Sąd nie mógł tez, niezależnie od powyższych wywodów nakazać organowi wydania decyzji dla skarżącej pozytywnej. Przywołany przez skarżąca art. 145a ppsa nie ma zastosowania w przedmiotowej sprawie. W niniejszej sprawie obowiązujące zasady procesowe - zarówno wyrażone w treści norm kodeksu postępowania administracyjnego, jak i zawarte w rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie wykazu chorób zawodowych (...) nie zostały naruszone. Jak wynika z przywołanych wyżej regulacji - koniecznym warunkiem stwierdzenia przez organy choroby zawodowej jest jej uprzednie rozpoznanie przez właściwe jednostki medyczne w przepisanym trybie. Tylko te jednostki są uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych. Bez orzeczenia właściwych jednostek medycyny pracy lub wbrew tym orzeczeniom organy nie mogą stwierdzić choroby zawodowej. Orzeczenie to - jakkolwiek mając walor opinii biegłego w rozumieniu art. 84 kpa stanowi dowód według generalnej reguły art. 75 § 1 tej ustawy, podlegający ocenie organu stosownie do art. 80 kpa - jednakże nie może być ono zastąpione innym dowodem w celu stwierdzenia choroby zawodowej. W kontrolowanej sprawie ani jedno z wydanych orzeczeń nie było dla wnioskodawczyni korzystne. Trudno zatem mówić o sprzecznych orzeczeniach czy niewłaściwej ich ocenie. Kwestia sporną był wyłącznie związek przyczynowy, którego istnienie zostało przez organy skutecznie podważone, co zostało w sposób jasny i jednoznaczny opisane i wyjaśnione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ nie uchybił zatem nie tylko wymogowi art. 7, art. 77, art. 80 ale i art. 107 § 1 kpa. Jak również wykonał wszystkie wytyczne wynikające z wyroków wydanych w niniejszej sprawie, w tym z wyroku z 8 marca 2018 r., co wyklucza zarzut obrazy art. 153 ppsa. To, że kolejna decyzja jest dla skarżącej niekorzystna czy inna od oczekiwanej nie oznacza, że decyzja jest wadliwa prawnie. Wadliwości tej Sąd nie dostrzegł, co wyjaśnił wyżej. Również przywołany przez skarżącą wyrok został wydany w innym stanie faktycznym, zwłaszcza co do przebiegu choroby - od ok. [...] r. u badanej stwierdzana była w morfologii leukopenia ok. [...]-[...]. W [...] r. rozpoznano białaczkę włochatokomórkową. Nadto strona była narażona dodatkowo na promieniowanie jonizujące. W tym stanie rzeczy, Sąd skargę oddalił, stosownie do dyspozycji art. 151 ppsa.