III SA/Gl 528/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Apollo (spr.), Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędzia WSA Iwona Wiesner, Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Wita-Łyskawa, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 sierpnia 2018 r. sprawy ze skargi J. B. na decyzję Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny (w skrócie PPIS) w K. decyzją z [...] r. nr [...] odmówił stwierdzenia u J. B. (dalej określanego jako skarżący) choroby zawodowej - pylicy płuc górników kopalń węgla wym. w poz. 3/2 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869 ze zm.). Decyzję wydano w oparciu o następujące ustalenia. Postępowanie wyjaśniające wykazało, że skarżący pracował w warunkach narażenia na pył kamienno-węglowy (zwłókniający) w latach 1973-1978, 1983-1999 w "A" w M. jako elektryk pod ziemią, ładowacz pod ziemią (zakład w likwidacji). Jednak w orzeczeniach lekarskich Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. Poradni Chorób Zawodowych w S. (dalej: WOMP) z [...] r. i Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej: IMPiZŚ lub Instytut) z [...] r. wykluczono u badanego istnienie choroby zawodowej pylicy płuc. Z orzeczenia lekarskiego WOMP wynikało, iż podstawą rozpoznania pylicy płuc są zmiany stwierdzane na pełnowymiarowym zdjęciu RTG klatki piersiowej ocenione zgodnie z klasyfikacją Międzynarodowego Biura Pracy ILO z 1980 r. Tymczasem badania radiologiczne z 1 grudnia 2009 r. i 2 sierpnia 2010 r. nie ujawniły zagęszczeń ogniskowych odpowiadających efektom oddziaływania pyłów zwłókniających. Także w orzeczeniu IMPiZŚ wskazano, że dwa przedstawione radiogramy nie wykazują obecności zmian radiologicznych uzasadniających rozpoznanie u pacjenta pylicy płuc zgodnie ze standardami klasyfikacji pylic Międzynarodowego Biura Pracy z 1980 r. Nie stwierdzono nadto zaburzeń wentylacji w aktualnie wykonanym badaniu spirometrycznym, a w badaniu gazów krwi kapilarnej arterializowanej w spoczynku nie wykazano cech niewydolności oddechowej. Ponadto, w związku z przedłożonym przez skarżącego wynikiem badania tomografii komputerowej (TK) z 19 sierpnia 2010 r. uzyskano stanowisko Instytutu Medycyny Pracy, z którego wynikało, iż przedstawiony wynik TK przeprowadzonej w samodzielnym publicznym ZOZ Zakład Diagnostyki Obrazowej w S. nie przemawia jednoznacznie za pylicą płuc i nie ma znaczenia dla ostatecznego rozpoznania tego schorzenia. W odwołaniu od tej decyzji skarżący podkreślił, że do Poradni Chorób Zawodowych z rozpoznaniem pylicy płuc został skierowany przez lekarza specjalistę chorób płucnych. Także wynik tomografii komputerowej przedłożony przez niego odpowiadał w pierwszym rzędzie manifestacji pylicy, co zauważył specjalista odczytujący ten wynik. Mimo tego organ bezkrytycznie potraktował sprzeczne ze stanem faktycznym i niemerytoryczne orzeczenia medyczne wydane w sprawie za wiążące. Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (w skrócie – ŚPWIS) decyzją z [...] r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji zaznaczając, że rozstrzygając sprawę wziął pod uwagę definicję choroby zawodowej zawartą w art. 235¹ kodeksu pracy. Podzielił ustalenie organu I instancji co do tego, że skarżący pracował w warunkach narażenia na pył kamienno-węglowy w latach 1973-1978, 1983-1999 w PRG w M. jako elektryk pod ziemią, ładowacz pod ziemią (zakład w likwidacji). Jednak lekarze specjaliści nie rozpoznali u skarżącego choroby zawodowej - pylicy górników kopalń węgla, gdyż w obrazie RTG płuc nie ujawniono zagęszczeń ogniskowych odpowiadających efektom oddziaływania pyłów zwłókniających zgodnie ze standardami klasyfikacji pylicy Międzynarodowego Biura Pracy z 1980r. Zatem nie ma podstaw do kwestionować wyniki badań obu placówek medycznych, które są zbieżne ze sobą i oparte na przeprowadzonych, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie procedurami diagnostyczno-orzeczniczymi, specjalistycznych badaniach. Wyrokiem z 30 sierpnia 2012 r., sygn. akt IV SA/Gl 1162/11. powyższą decyzję organu odwoławczego, po rozpoznaniu skargi skarżącego, uchylił Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach. Sąd wskazał m.in., że posługiwanie się, dla sklasyfikowania objawów występujących na pełnowymiarowym standardowym zdjęciu rentgenowskim zaleceniami wydanymi w 1980 r. przez Międzynarodowe Biuro Pracy (MBP) pod nazwą Międzynarodowa Klasyfikacja Zdjęć Radiologicznych Pylicy nie zwalnia placówek diagnostycznych od szczegółowego i przekonywującego uzasadnienia wydawanego orzeczenia. Choroba zawodowa pylicy płuc nie jest w wykazie chorób zawodowych ograniczona przez wskazanie koniecznych do jej stwierdzenia objawów czy parametrów, a Klasyfikacja MBP nie stanowi wystarczającej podstawy do samodzielnego definiowania tej jednostki chorobowej. Wydana przez MBP "Klasyfikacja" nie zawiera przepisów prawa bezwzględnie obowiązujących na terenie Polski. Ma charakter zaleceń, a nie wiążących reguł. Natomiast powołując się na "Klasyfikację", lekarze orzecznicy wskazać powinni, w jaki sposób, zgodnie z nią, zaklasyfikowali do właściwej kategorii zaobserwowane u skarżącego zmiany. Wykazanie z jakich przyczyn - czy z powodu ich wielkości, kształtu, ilości itp. nie można tych zaobserwowanych zmian w płucach badanego zdiagnozować, jako pylica wymaga starannego uzasadnienia z powołaniem na wiedzę medyczną, co poddane musi być kontroli organu wydającego decyzje o stwierdzeniu choroby zawodowej. Zatem organ powinien był szczegółowo się ustosunkować do przedłożonego przez skarżącego wyniku badania TK płuc, stanowiącego dowód w sprawie. Jednak wynik tego badania nie został przeanalizowany i porównany z badaniami RTG i nie ustosunkowano się do niego. Stwierdzenie organu, iż obraz TK płuc nie ma znaczenia dla ostatecznego rozpoznania’ nie odpowiada wymaganiom stawianym opinii w rozumieniu art. 84 k.p.a.. Tym samym Sąd uznał, iż zaskarżona decyzja oparta na orzeczeniach, lakonicznych i nienależycie uzasadnionych wydana została z naruszeniem przepisów art. 7, art. 77 i art. 80 k.p.a. Sąd nakazał organowi uzyskanie orzeczenia lekarskiego, które odniesie się do dokumentacji medycznej przedstawionej przez skarżącego w toku postępowania, a także które zawierać będzie uzasadnienie wyjaśniające, z jakiego względu, z powołaniem na wiedzę medyczną, stwierdzone u badanego objawy nie mogą uchodzić za charakterystyczne objawy pylicy płuc. tj. nie odpowiadają jednostce chorobowej - pylicy płuc wym. w wykazie chorób zawodowych, nieograniczonej tam żadnymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi. Ponownie rozpoznając sprawę w postępowaniu odwoławczym ŚPWIS otrzymał uzupełnione orzeczenie lekarskie z Przychodni Chorób Zawodowych IMPiZŚ w S. z [...]r. w którym, po wykonaniu rtg klatki piersiowej 19 marca 2013 r., stwierdzono brak podstaw do rozpoznania pylicy płuc - pylicy górników kopalń węgla z poz. 3/2 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że po zapoznaniu się ze zdjęciem pełnowymiarowym płuc, wprawdzie stwierdzono wstępne symptomy pylicy płuc, jednak nie są one podstawą do stwierdzenia choroby zawodowej, bowiem brak jest zmian ogniskowych, które świadczą o pylicy. Wyznaczono ponowne badanie kontrolne w Poradni Chorób Zawodowych w S. WOMP w K. za rok. W następstwie uzupełnienia materiału dowodowego ŚPWIS w K. decyzją z [...] r. ponownie utrzymał w mocy decyzję PPIS w K. z dnia [...] r. odmawiającą stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej - pylicy płuc. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach, po rozpoznaniu skargi skarżącego, wyrokiem z 15 maja 2014 r., sygn. akt IVSA/Gl 865/13 uchylił decyzję organu odwoławczego, uznając, że nowe orzeczenie lekarskie i ponowna decyzja organu odwoławczego nadal nie wyjaśniają wszystkich istotnych dla rozstrzygnięcia okoliczności (nieuwzględnienie wyniku badania TK płuc z dnia 19 sierpnia 2010 r. z dołączoną płytą oznaczoną nr 1568). ŚPWIS zobowiązany został uwzględnić wskazania Sądu zawarte już w wyroku z dnia 30 sierpnia 2012 r., poprzez uzyskanie uzupełniającego orzeczenia lekarskiego, odnoszącego się do treści przedłożonego przez skarżącego badania TK wyjaśniającego z jakiego względu, z powołaniem na wiedzę medyczną, stwierdzone u w/wym. objawy nie mogą uchodzić za charakterystyczne objawy pylicy tj. nie odpowiadają jednostce chorobowej - pylicy płuc wym. w wykazie chorób zawodowych, nieograniczonej tam żadnymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi. Po raz kolejny rozpoznając sprawę decyzją z [...] r. ŚPWIS w K. ponownie utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji z [...] r. Uznał bowiem, że kolejne, uzupełnione orzeczenie lekarskie IMPiZŚ w S. z [...] r. odmawiające rozpoznania choroby zawodowej - pylicy płuc, nie dawało podstaw faktycznych i prawnych do jej stwierdzenia. lekarze orzecznicy wyjaśniają, że podstawą rozpoznania pylicy płuc jako choroby zawodowej jest pełnowymiarowe zdjęcie płuc w pozycji tylno-przedniej i ocena zmian w płucach mogąca odpowiadać efektom oddziaływania pyłów zwłókniających na miąższ płucny, zgodnie ze standardami klasyfikacji pylic Międzynarodowego Biura Pracy. Klasyfikacja ta nie odnosi się do badania TK. Badanie TK może pomóc w diagnostyce różnicowej np. z nowotworami. Diagności stwierdzili, że na podstawie badania TK nie można rozpoznać choroby zawodowej, zaś pylica płuc ze względu na to, że jest schorzeniem postępującym, nie ma ograniczeń czasowych w rozpoznaniu i skarżący winien być pod obserwacją. Nadto, w związku z przedstawioną przez stronę kserokopią opracowań z Akademii Medycznej we W. dot. rozpoznawania pylicy płuc nowymi technikami diagnostyki obrazowej oraz kserokopią dokumentacji z przebiegu diagnostyki i leczenia z Poradni Chorób Płuc i Gruźlicy w K., organ zwrócił się do IMPiZŚ w S. o zajęcie stanowiska wobec dostarczonej dokumentacji medycznej. Odpowiadając na otrzymane dowody, lekarze specjaliści wydali kolejne uzupełnione orzeczenie lekarskie z [...] r. w którym uznali, że powyższe dowody nie są wiążące przy rozpoznaniu choroby zawodowej, a załączony artykuł z Archiwum Medycyny Sądowej nie może być podstawą do jej rozpoznania, gdyż nie jest wiążącym prawem. Wobec tego organ odwoławczy uznał, że orzeczenia lekarskie kompetentnych placówek medycznych I i II stopnia (WOMP i IMPiZŚ w S.) wydane w oparciu o szczegółową diagnostykę są wyczerpujące oraz zgodne w swoich konkluzjach i pozwalają wydać rozstrzygnięcie. Stąd też organ nie znalazł podstaw by te orzeczenia - oparte na przeprowadzonych specjalistycznych badaniach lekarskich zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie procedurami diagnostyczno-orzeczniczymi - kwestionować. Na skutek kolejnej skargi wniesionej przez skarżącego Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z 10 lutego 2016 r., sygn. akt. akt IV SA/Gl 476/15 uchylił decyzję ŚPWIS z dnia [...] r. Na wstępie zaznaczył, że organy i sąd rozpoznający ponownie sprawę byli związani oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w prawomocnych wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z 30 sierpnia 2012 r., sygn. akt IV SA/Gl 1162/12 oraz z 15 maja 2014 r., sygn. akt IV SA/Gl 865/13. Zaś analiza opinii lekarskich i zaskarżonej decyzji prowadziła do wniosku, że w sprawie nie zrealizowano zalecenia Sądu zawartego w powołanych wyrokach Z opinii lekarskich wydanych w [...] r. i [...] r. wynika jedynie to, że zdaniem lekarzy orzeczników na podstawie badania TK nie można rozpoznać choroby zawodowej. Nie zrealizowano tym samym zalecenia uzyskania takiego orzeczenia lekarskiego, które odniesie się do dokumentacji medycznej przedstawionej przez skarżącego w toku postępowania, jako że stanowi ona dowód w sprawie, a także, które zawierać będzie uzasadnienie wyjaśniające z jakiego względu, z powołaniem na wiedzę medyczną, stwierdzone u badanego objawy nie mogą uchodzić za charakterystyczne objawy choroby pylicy, nie odpowiadają jednostce chorobowej zamieszczonej wykazie chorób zawodowych nie ograniczonej tam żadnymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi. W wyniku ponownego rozpoznania sprawy ŚPWIS w K. decyzją z [...] r., wydaną m.in. na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po raz kolejny utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] r. o braku podstaw do rozpoznania u skarżącego choroby zawodowej pylicy płuc. W wykonaniu zaleceń wynikających z wyroku WSA w Gliwicach z dnia 10 lutego 2016 r. uzyskał z IMPiZŚ w S. opinię z [...] r., w której wyjaśniono, że podstawą rozpoznania pylicy płuc jest pełnowymiarowe zdjęcie płuc. Natomiast badanie TK jest pomocnicze w diagnostyce różnicowej np.: nowotworu płuca. W opisie badania TK skarżącego nie ma jednoznacznego stwierdzenia, że jest to pylica płuc. zawarto w nim jedynie sugestie, jak również sugestie nowotworu płuc. Wykonane dotychczas zdjęcia płuc u ww. nie wskazują na pełnoobjawową pylicę płuc. Wobec tego, w ocenie organu, orzeczenia kompetentnych placówek medycznych I i II stopnia wydane w oparciu o szczegółową diagnostykę, są wyczerpujące i zgodne w swoich konkluzjach. W konsekwencji podstaw by te orzeczenia – oparte na specjalistycznych badaniach lekarskich, zgodnie z obowiązującymi procedurami diagnostyczno-orzeczniczymi – kwestionować. Po raz czwarty, po rozpoznaniu kolejnej skargi Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z 29 czerwca 2017 r. sygn. akt IV SA/Gl 44/17 uchylił decyzję organu odwoławczego. Zarzucając mu naruszenie art. 153 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm. - dalej określanej skrótem P.p.s.a.) podkreślił, że w wyroku z dnia 30 sierpnia 2012 r. jednoznacznie wskazano, że orzeczenie lekarskie Instytutu w S. musi szczegółowo ustosunkować się do dokumentacji medycznej skarżącego, a w szczególności wyniku badania tomografii komputerowej (TK) płuc, który stanowi dowód w sprawie. Jak wynika z opisu tego badania lekarz wskazał charakterystykę stanu płuc, wymieniając m.in. mnogie, bardzo drobne, w znacznej mierze uwapnione guzki, ostro okonturowane uznając, że w pierwszym rzędzie odpowiadają one manifestacji pylicy. Charakterystyka ta została pominięta w kolejnych uzupełniających orzeczeniach Instytutu na co zwracał uwagę sąd w kolejnych wyrokach. Pomimo to, obraz badania TK ponownie nie został przeanalizowany i porównany z badaniami rtg, i nie ustosunkowano się do niego. Stwierdzenie zawarte w ostatniej opinii Instytutu z dnia [...] r., że w opisie badania TK skarżącego nie ma jednoznacznego stwierdzenia, że jest to pylica płuc, że jest to sugestia, jak również sugestia do nowotworu płuc nie wypełnia w żadnym razie wskazań sądu. Wskazań tych nie wypełnia także kolejne stwierdzenie, że wykonane dotychczas zdjęcia płuc u ww. nie wskazują na pełno objawową pylicę płuc. Przy czym Instytut nie wyjaśnił, co rozumie pod tym pojęciem. Natomiast rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych nie wymienia schorzenia w postaci pylicy pełno objawowej. Ponadto, na co zwrócił uwagę Sąd w wyroku z dnia 30 sierpnia 2012 r., choroba zawodowa pylicy płuc nie jest w wykazie chorób zawodowych ograniczona przez wskazanie koniecznych do jej stwierdzenia objawów czy parametrów. Tymczasem lekarze nie wyjaśnili jakie objawy, zmiany w obrębie płuc, muszą wystąpić aby zakwalifikować je jako pylicę płuc. Ponieważ Instytut po raz kolejny nie znalazł podstaw do rozpoznania pylicy, w tym również w oparciu o wynik badania TK, to zobowiązany był, zgodnie z wytycznymi zawartymi w wyroku Sądu, do omówienia wyników tego badania i wskazania, dlaczego stwierdzone w nim objawy nie odpowiadają chorobie pylicy, wbrew wnioskom lekarza opisującego to badanie. W szczególności wymagane było wyjaśnienie, czy i dlaczego zdiagnozowane objawy nie stanowią tego rodzaju zmian ogniskowych, które Instytut uznaje za konieczne do rozpoznania choroby zawodowej pylicy płuc. Za niewystarczające sąd uznał odwoływanie się do standardów klasyfikacji pylic Międzynarodowego Biura Pracy, które ma charakter zaleceń, a nie wiążących reguł, na co wskazano już w wyroku z 30 sierpnia 2012 r. Należało zatem w orzeczeniu lekarskim podać, jak zakwalifikowano zmiany chorobowe wykryte u skarżącego na zdjęciach rtg oraz w badaniu tomograficznym i z jakich przyczyn - czy z powodu ich rodzaju, wielkości, kształtu, ilości, gęstości itp. – nie można ich zdiagnozować jako pylica. Takiej bowiem analizy nie dokonano zarówno w oparciu o zdjęcia rtg jak i TK klatki piersiowej, na co wyraźnie wskazał sąd w przywołanym wyżej wyroku, a następnie w kolejnych wyrokach zapadłych w tej sprawie. Być może w początkowych stadiach pylicy nie jest możliwe zakwalifikowanie określonych objawów jako choroby znajdującej się w wykazie chorób zawodowych i przy stosowaniu jednolitych dla wszystkich procedur właściwe jest opieranie się na wynikach, które w sposób w miarę pewny pozwalają na takie zakwalifikowanie, jednakowoż takie okoliczności muszą wynikać ze szczegółowych ustaleń medycznych zamieszczonych w orzeczeniu lekarskim. Tego rodzaju analiz nie zawierają dotychczasowe orzeczenia, w tym uzupełniające orzeczenia Instytutu oraz wskazana wyżej opinia z dnia [...] r. Zaskarżoną decyzją z [...] r. nr [...] ŚPWIS utrzymał w mocy decyzję PPIS w K. z [...] r. odmawiającą stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej pylicy płuc – pylicy górników kopalń węgla. Za udowodniony i niesporny uznał fakt pracowania przez skarżącego w warunkach narażenia na pył kamienno - węglowy w latach 1973-1978 oraz 1983-1999 w "A" w M. jako elektryk pod ziemią, ładowacz pod ziemią (zakład zlikwidowany). Z kolei wykonując wskazania sądu wynikające z wyroku z 29 czerwca 2017 r. z\wrócił się do IMPiZŚ z prośbą o wydanie kolejnego orzeczenia uwzględniające w szczególności uwagi sadu dotyczące diagnozowania pylicy płuc i wyjaśnienia znaczenia wyników badania TK dla diagnozowania tej choroby. W wyniku przeprowadzonych badań IMP i ZŚ w S. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] r. o braku podstaw do rozpoznania u pacjenta choroby zawodowej - pylicy płuc górników kopalń węgla. W uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego lekarze orzecznicy po przeprowadzeniu obserwacji klinicznej stwierdzili brak podstaw do zdiagnozowania u skarżącego pylicy płuc wobec braku charakterystycznych zmian w płucach, które byłyby odwzorowane na zdjęciach rtg. badaniem fizykalnym nad polami płucnymi stwierdzano obustronnie trzeszczenia w polach dolnych z przewagą po stronie lewej, ponadto pojedyncze furczenia. Badaniem spirometrycznym wykazano zaburzenia wentylacji płuc o typie obturacji w stopniu ciężkim. Bodypletyzmografia nie ujawniła restrykcji. Próba rozkurczowa z salbutamolem wypadła dodatnio. W badaniu gazometrycznym z krwi kapilarnej arterializowanej w spoczynku nie stwierdzono cech niewydolności oddechowej. Nieznacznie obniżona jest dyfuzja gazów w płucach. Odnosząc się do opisu badania TK klatki piersiowej z 19 sierpnia 2010 r. - mnogie, bardzo drobne, w znacznej mierze uwapnione, ostro okonturowane guzki w miąższu obu płuc nie uwidoczniły się w badaniu rtg klatki piersiowej zarówno wtedy, jak i aktualnie, nie dały obrazu radiologicznego charakterystycznego dla pylicy. Pełnowymiarowy radiogram klatki piersiowej wykonany u pacjenta w trakcie aktualnego pobytu w tut. Instytucie nie wykazał obecności w płucach opisywanych na wstępie małych zacienień w miąższu płuc przynajmniej kategorii l/lq, które uzasadniałyby rozpoznanie pylicy górników kopalń węgla; nie wykazano również obecności dużych zacienień pyliczych. Na zdjęciu rtg stwierdzono jedynie nieregularne zacienienia smużkowo-siateczkowe (typu s wg ILO), które mogą występować nawet u osób klinicznie zdrowych, nigdy nie narażonych na wdychanie pyłów zwłókniających. Ponadto wykazano w polach dolnych płuc słabo wysycone cienie drobnoguzkowe, a w polu dolnym płuca lewego - niewielkie zwłóknienia. Lokalizacją charakterystyczną dla guzków pyliczych są pola górne płuc; guzki widoczne jedynie w polach dolnych mocno przemawiają za inną etiologią, np. pozapalną. Aktualny radiogram klatki piersiowej wykazuje także wzmożoną przejrzystość płuc, co odpowiada zmianom rozedmowym w przebiegu POCHP. Podkreślili, że nie można zdiagnozować pylicy płuc górników kopalń opierając się jedynie na wynikach innych badań, w tym wyniku tomografii komputerowej płuc, jeśli pełnowymiarowy radiogram klatki piersiowej nie spełnia ww. kryteriów rozpoznania choroby. ŚPWIS zważył zatem, iż samo uwidocznienie złogów pyłu węglowego w tkance płucnej za pomocą badania TK nie wystarcza do rozpoznania pełnoobjawowej pylicy płuc, tj. choroby, która ma określony obraz kliniczny, w szczególności charakteryzujący się nagromadzeniem wokół tych złogów tkanki włóknistej, uwidaczniającej się po dłuższym czasie w badaniu RTG. W tym kontekście przeprowadzona przez lekarzy orzeczników analiza badania TK klatki piersiowej z 19sierpnia 2010 r. jest w ocenie organu logiczna, spójna i przekonywająca. Orzeczenie zawiera także wyjaśnienie, jaki jest rodzaj zmian ogniskowych stwierdzanych w bad. rtg (typu s wg ILO), w porównaniu ze zmianami, jakie są wymagane do rozpoznania pylicy górników kopalń węgla, a jakie nie występują u badanego. Podsumowując tę część rozważań ŚPWIS uznał uzasadnienie orzeczenia lekarskiego za wszechstronne i wyczerpujące. Odpowiadając na zarzut skarżącego, iż opieranie się na badaniu rtg w diagnostyce pylicy nie ma podstaw prawnych, ponieważ jednostka chorobowa pylica płuc wymieniona w wykazie chorób zawodowych, nie jest tam ograniczona żadnymi kryteriami diagnostyczno- orzeczniczymi – organ stwierdził, że aby dana choroba mogła być uznana za chorobę zawodową, najpierw musi ona być rozpoznana klinicznie - jako jednostka chorobowa. Podnoszony przez skarżącego fakt rozpoznania pylicy przez lekarza radiologa opisującego badanie TK płuc, ŚPWIS nie uznał za udowodniony, ponieważ użyte przez ww. lekarza wyrażenie "w pierwszym rzędzie" posiada m.in. synonimy "przede wszystkim", "w głównej mierze", "w pierwszej kolejności" , a zatem zakłada istnienie innych możliwości interpretacji danego objawu. Ponadto wyrażenie to zostało użyte z zaznaczeniem "biorąc pod uwagę dane z wywiadu", co oznacza, iż wymienienie danej jednostki chorobowej "w pierwszym rzędzie" (czy też w pierwszej kolejności) było spowodowane informacjami uzyskanymi od badanego. Ponadto kwestionowanie przez skarżącego faktu, iż jest on leczony w Poradni Pulmonologicznej z rozpoznaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), ŚPWIS uznał za nieuzasadnione, ponieważ w aktach sprawy znajduje się dokument, w którym lecząca ww. lek. med. specj. chorób płuc D. T. zaświadcza o tym fakcie. W świetle powyższych rozważań wyjaśnienia zawarte w orzeczeniu IMP i ZŚ w S. z dnia [...] r. organ uznał za przekonywające, logiczne, spójne, jednoznaczne i zgodne z poprzednio wydanymi orzeczeniami w tej sprawie, a zatem pozwalające wydać rozstrzygnięcie. Nadmienił także, że w orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmowany jest powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w stosownym orzeczeniu lekarskim (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 14 listopada 2017 r. II OSK 415/16, 24 marca 2000,1 SA 2334/99, z dnia 8 listopada 2000 r., I SA 664/00, z dnia 11 grudnia 2001 r., I SA 746/99 - nie publ., z dnia 24 lutego 1998 r., I SA 1520/97, publ. ONSA 1998/4/150). Naczelny Sąd Administracyjny zgodnie przyjmuje, iż bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby, tym samym oznacza to, iż ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. Tak więc bez przedmiotowych opinii bądź sprzecznie z tymi opiniami organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych (wyrok WSA w Gdańsku z dnia 01.10.2015 r. sygn. akt III SA/Gd 604/15). W skardze na powyższą decyzję skarżący domagał się jej uchylenia. Podniósł, że orzeczenie lekarskie wydane [...] r. nadal nie spełnia warunków określonych przez sąd, a organ w nieuprawniony sposób dyskredytuje opis badania TK dokonany przez dr L. W orzeczeniu nadal nie przeanalizowano samego badania TK utrwalonego na płytce CD. Także nie przeprowadzono USG serca, które pozwoliłoby, w przypadku ujawnienia tzw. serca płucnego, na potwierdzenie pylicy płuc. Także nieprawidłowo przypisano skarżącemu obturacyjną chorobę płuc. Tymczasem podawane mu leki ordynuje się przy pylicy płuc a nie przy POCHP. Po ich zażyciu lepiej się czuje. Tym samym, w ocenie skarżącego, ŚPWIS przy wydawaniu decyzji nie uwzględnił po raz kolejny wskazań i oceny prawnej wyrażonej w wyroku Sądu. W wydanych orzeczeniach nie ma uzasadnienia, w oparciu o wiedzę medyczną, z jakiego względu stwierdzone u niego objawy, nie mogą uchodzić za charakterystyczne dla pylicy. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy, nie znajdując podstaw do zmiany swojej decyzji, postulował oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga, jako nie mająca uzasadnionych podstaw, podlega oddaleniu. Na wstępie należy podkreślić, że w świetle art. 153 P.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organy rozpatrujące daną sprawę. W kolejnych wyrokach z 5 maja 2014 r. i 10 lutego 2016 r. i 29 czerwca 2017 r. sąd wskazał na niezrealizowanie zaleceń zawartych w wyroku WSA w Gliwicach z 30 sierpnia 2012 r., sygn. akt IV SA/Gl 1162/11 dotyczących znaczenia badania TK skarżącego z 19 sierpnia 2010 r. i opisu tego badania dla zdiagnozowania u skarżącego choroby zawodowej pylicy płuc. W sprawie bowiem nie jest sporna kwestia, że skarżący był narażony w środowisku pracy na czynnik szkodliwy pod postacią pyłu kamienno-węglowego, co mogło skutkować powstaniem choroby zawodowej pylicy płuc. Oceniając legalność obecnie zaskarżonej decyzji sąd musiał zatem rozważyć, czy organy wykonały zalecenia wynikające ze wskazanych wyżej wyroków i zasadnie nie stwierdziły u skarżącego choroby zawodowej pomimo stwierdzenia, że pracował w narażeniu na działanie czynnika szkodliwego dla zdrowia W wyroku z 30 sierpnia 2012 r. jednoznacznie wskazano, że orzeczenie lekarskie Instytutu w S. musi szczegółowo ustosunkować się do dokumentacji medycznej skarżącego, a w szczególności wyniku badania tomografii komputerowej (TK) płuc, który stanowi dowód w sprawie. W ocenie sądu w orzeczeniu z [...] r. placówka diagnostyczna II stopnia wypełniła zalecenia wynikające z powołanych wyroków sądu, w szczególności wyroku z 30 sierpnia 2012 r. Wskazać w tym miejscu należy, co trafnie zaakcentowała placówka diagnostyczna II stopnia, a w ślad za nią i organ odwoławczy, że pylice płuc należą do niejednorodnej grupy chorób śródmiąższowych płuc, obejmującej bardzo wiele jednostek chorobowych; w przebiegu większości z nich obserwuje się w płucach mnogie guzki. Jedynie w nielicznych jednostkach chorobowych z tej grupy można postawić z wysokim prawdopodobieństwem lub bezspornie rozpoznanie na podstawie przebiegu klinicznego choroby, czyli analizy objawów chorobowych i ich postępu w czasie oraz cech charakterystycznych guzków, ich wyglądu i rozmieszczenia. W przypadku pylicy górników kopalń węgla, jak stwierdziła placówka diagnostyczna, istota pylicy nie jest samo nagromadzenie złogów pyłu węglowego w tkance płucnej (bo nie daje to żadnych objawów klinicznych ani negatywnych skutków zdrowotnych), lecz odpowiedź tkanki płucnej na pył w postaci ogniskowego włóknienia tkanki płucnej wokół złogów, co daje obraz charakterystycznych zacienień w rtg klatki piersiowej, a tym bardziej jest widoczne w badaniu TK klatki piersiowej. Rozpoznanie pylicy górników kopalń węgla wymaga wykazania obecności na zdjęciu rtg ściśle określonego typu zmian, tj. małych zacienień okrągłych i regularnych (typu p, q, r - zależnie od ich wielkości) oraz odpowiedniej kategorii tych zmian, czyli ich gęstości (kategorie 1, 2, 3), ocenianych przez porównanie ze standardowymi radiogramami klasyfikacji radiologicznej pylic, która została opracowana przez ekspertów Międzynarodowego Biura Pracy w Genewie (International Labour Office - ILO). Rzadziej w przebiegu pylicy obserwuje się duże zacienia typu A, B i C (zależnie od ich wielkości), które również porównuje się ze standardami radiologicznymi ILO. Wykorzystywanie powyższej klasyfikacji przez uprawnionych lekarzy w codziennej praktyce orzeczniczej nie wymaga usankcjonowania prawnego. Jest ono powszechnie przyjęte w orzecznictwie lekarskim dotyczącym pylic płuc i od wielu już lat stanowi standard postępowania w tym zakresie. W każdej dziedzinie medycyny - nie tylko w dziedzinie medycyny pracy - obowiązują pewne standardy postępowania diagnostycznego (i terapeutycznego), które odpowiadają aktualnemu stanowi wiedzy medycznej i ustalane są przez posiadających duże doświadczenie ekspertów i specjalistów w danej dziedzinie, m.in. konsultantów wojewódzkich i konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny. Nie można zdiagnozować pylicy płuc górników kopalń opierając się jedynie na wynikach innych badań, w tym wyniku tomografii komputerowej płuc, jeśli pełnowymiarowy radiogram klatki piersiowej nie spełnia ww. kryteriów rozpoznania choroby. Przytoczone wyjaśnienia w sposób spójny i logiczny wyjaśniają, dlaczego wynik tomografii komputerowej (TK) nie musi być przesądzający dla stwierdzenia pylicy płuc. W wykonanej 19 sierpnia 2010 r w ramach diagnostyki TK klatki piersiowej uwidoczniono w miąższu obu płuc skarżącego, co stwierdził lekarz opisujący wynik badania i czego placówka diagnostyczna II stopnia nie kwestionuje, mnogie, bardzo drobne, w znacznej mierze uwapnione, ostro okonturowane guzki. W ocenie opisującego badanie radiologa, przy uwzględnieniu informacji podanych w wywiadzie przez skarżącego, odpowiadające w pierwszym rzędzie pylicy. Stwierdzono w tym badaniu także przypodstawnie zmiany bliznowate w segmentach języczka, w jego sąsiedztwie w szczelinie międzypłatowej od strony śródpiersia stwierdzono litą masę, bez cech nadmiernej waskularyzacji, będącą prawdopodobnie blizną. Ta zmiana, w opinii radiologa wymagała obserwacji w kierunku nowotworu. W segmencie X płuca prawego widoczne były zwłóknienia nad przeponą. Węzły chłonne były niepowiększone. Obecne były cechy miernie nasilonej rozedmy płuc, a część oskrzeli wykazywała zgrubienie ścian, niektóre z nich były nieznacznie poszerzone - całokształt obrazu odpowiadał przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Z| kolei w trakcie obserwacji klinicznej skarżącego w listopadzie 2017 r. badaniem fizykalnym nad polami płucnymi stwierdzano obustronnie trzeszczenia w polach dolnych z przewagą po stronie lewej, ponadto pojedyncze furczenia. Badaniem spirometrycznym wykazano zaburzenia wentylacji płuc o typie obturacji w stopniu ciężkim. Bodypletyzmografia nie ujawniła restrykcji. Próba rozkurczowa z salbutamolem wypadła dodatnio. W badaniu gazometrycznym z krwi kapilarnej arterializowanej w spoczynku nie stwierdzono cech niewydolności oddechowej. Nieznacznie obniżona jest dyfuzja gazów w płucach. Odnosząc się do opisu badania TK klatki piersiowej z dnia 19.08.2010 r. - mnogie, bardzo drobne, w znacznej mierze uwapnione, ostro okonturowane guzki w miąższu obu płuc nie uwidoczniły się w badaniu RTG klatki piersiowej zarówno wtedy, jak i aktualnie, nie dały obrazu radiologicznego charakterystycznego dla pylicy. Pełnowymiarowy radiogram klatki piersiowej wykonany u pacjenta w trakcie aktualnego pobytu w tut. Instytucie nie wykazał obecności w płucach opisywanych na wstępie małych zacienień w miąższu płuc przynajmniej kategorii l/lq, które uzasadniałyby rozpoznanie pylicy górników kopalń węgla; nie wykazano również obecności dużych zacienień pyliczych. Na zdjęciu rtg stwierdzono jedynie nieregularne zacienienia smużkowo-siateczkowe (typu s wg ILO), które mogą występować nawet u osób klinicznie zdrowych, nigdy nie narażonych na wdychanie pyłów zwłókniających. Ponadto wykazano w polach dolnych płuc słabo wysycone cienie drobnoguzkowe, a w polu dolnym płuca lewego - niewielkie zwłóknienia. Lokalizacją charakterystyczną dla guzków pyliczych są pola górne płuc; guzki widoczne jedynie w polach dolnych mocno przemawiają za inną etiologią, np. pozapalną. Aktualny radiogram klatki piersiowej wykazuje także wzmożoną przejrzystość płuc, co odpowiada zmianom rozedmowym w przebiegu POCHP. Powyższe zmiany w żadnym wypadku nie uzasadniają rozpoznania pylicy górników kopalń węgla. Badania czynnościowe układu oddechowego (spirometria, bodypletyzmografia, gazometria, dyfuzja gazów), inne badania obrazowe klatki piersiowej (w tym TK) mają znaczenie pomocnicze, służą ocenie wydolności układu oddechowego oraz wykorzystywane są w diagnostyce różnicowej. Dlatego, w ocenie placówki diagnostycznej II stopnia podawane aktualnie przez pacjenta dolegliwości ze strony układu oddechowego pod postacią duszności wysiłkowej i spoczynkowej oraz produktywnego kaszlu, przy uwzględnieniu wyników badań czynnościowych układu oddechowego (obturacja dużego stopnia w badaniu spirometrycznym; dodatni wynik próby rozkurczowej z salbutamolem) potwierdzają istnienie u pacjenta przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz wskazują na nakładanie się astmy oskrzelowej. Potwierdza to schorzenie także dokumentacja lekarska skarżącego z Poradni Pulmonologicznej. Wynika z niej jedynie rozpoznanie u badanego POCHP (symbol J44 wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10); nie ma w niej rozpoznania pylicy płuc. Jak podkreślono w orzeczeniu lekarskim IMPiZŚ symbol J63 wg ICD-10 odpowiadający pylicy płuc widnieje dopiero w ostatnim wpisie z dnia 31 października 2017 r., w którym lekarz (z relacji skarżącego - na zastępstwie) odnotował jedynie dane uzyskane z wywiadu od badanego, cyt. "ma rozp. pneumoconiosis" (komentarz: łacińska nazwa pylicy płuc), "na 06.11. zaplanowane przyjęcie do S-ca"; na tej podstawie lekarz wpisał błędny symbol rozpoznania. W konsekwencji zasadnie organ odwoławczy uznał w zaskarżonej decyzji, że samo uwidocznienie złogów pyłu węglowego w tkance płucnej za pomocą badania TK nie wystarcza do rozpoznania pełnoobjawowej pylicy płuc, tj. choroby, która ma określony obraz kliniczny, w szczególności charakteryzujący się nagromadzeniem wokół tych złogów tkanki włóknistej, uwidaczniającej się po dłuższym czasie w badaniu rtg. Zaś przeprowadzona przez lekarzy orzeczników analiza badania TK klatki piersiowej z 19 sierpnia 2010 r. jest logiczna, spójna i przekonywająca. Orzeczenie zawiera także wyjaśnienie, jaki jest rodzaj zmian ogniskowych stwierdzanych w bad. rtg u skarżącego (typu s wg ILO), w porównaniu ze zmianami, jakie są wymagane do rozpoznania pylicy górników kopalń węgla, a jakie nie występują u badanego. Zgodzić się także należy z wnioskiem organu odwoławczego, że zawarcie w opisie badania TK stwierdzenie iż mnogie, bardzo drobne guzki, w większości uwapnione w powiązaniu z danymi z wywiadu odpowiadają w pierwszym rzędzie manifestacji pylicy, nie wykluczają o możliwości istnienia innego schorzenia. Są natomiast wskazaniem do dokładniejszego diagnozowania ujawnionych zmian. Co zostało przeprowadzone i znalazło odzwierciedlenie w orzeczeniu z [...] r. a także we wcześniejszych orzeczeniach placówki diagnostycznej II stopnia, które konsekwentnie wykluczały u skarżącego pylice płuc z uwagi na brak zmian w płucach widocznych na zdjęciach rtg. Zarówno na zdjęciu z 19 marca 2013 r. wykonanym prawie trzy lata po badaniu TK, jak i na zdjęciu z 7 listopada 2017r. , więc wykonanym 7 lat po badaniu TK, ujawniono jedynie delikatne zacienienia smużkowo-siateczkowe. Takie same ujawniono na zdjęciu rtg z 1 grudnia 2009 r. i 2 sierpnia 2010 r. W tym zakresie obraz płuc skarżącego się nie zmienia. Nie ma też racji skarżący, że jest on leczony w Poradni Pulmonologicznej z rozpoznaniem pylicy. W aktach sprawy znajduje się dokument, w którym lecząca go lek. med. specj. chorób płuc D. T. zaświadcza o leczeniu skarżącego z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP). Mając powyższe na uwadze sąd stwierdza, że tak postępowanie organu odwoławczego po uchyleniu jego decyzji z [...] r. nr [...], jak i uzasadnienie zaskarżonej w tej sprawie decyzji zrealizowało zalecenia sądu i zawiera wskazania skonkretyzowanych argumentów, które pozwalają na ocenę rozbieżności w odczytaniu badań skarżącego. Podkreślenia wymaga, że decyzja administracyjna powinna zapaść w oparciu o jednoznaczny stan faktyczny, taki zaś w niniejszej sprawie ostatecznie został ustalony. Prowadzone postępowanie poprzedzające wydanie zaskarżonej decyzji doprowadziło do satysfakcjonujących rezultatów z punktu widzenia zasady prawdy obiektywnej. Możliwości w tym zakresie dawało brzmienie § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 1367 ze zm., dalej: rozporządzenie) i reguły dowodowe wynikające z unormowań Kpa. Powołany § 8 ust. 2 rozporządzenia nie wprowadza jakiejkolwiek hierarchii w zakresie przedstawionych w nim sposobów uzupełnienia zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, jak też jakichkolwiek ograniczeń w tym przedmiocie w rozumieniu limitu podejmowanych czynności. Granicą jest zatem ustalenie klarownego stanu faktycznego sprawy i wyjaśnienie wszystkich wątpliwości, mających zasadnicze dla rozstrzygnięcia znaczenie. Zdaniem składu orzekającego w przedmiotowej sprawie tym rygorom sprostał organ odwoławczy. Sąd w składzie rozpoznającym sprawę podziela prezentowany w orzecznictwie sądów administracyjnych pogląd, że nie jest wymagane bezsporne wykazanie związku między warunkami pracy w warunkach narażenia a stwierdzoną dolegliwością. W razie ustalenia przez właściwego lekarza, że rodzaj rozpoznanej u pracownika choroby mieści się w wykazie, a pracownik świadczył pracę w warunkach narażenia zawodowego, które w świetle dostępnej wiedzy medycznej mogą tę chorobę wywoływać, tak lekarz, jak i organy inspekcji sanitarnej obowiązane są uznać takie schorzenie za chorobę zawodową. Domniemanie to upada, tylko wtedy, jeżeli zebrany materiał dowodowy pozwala jednoznacznie lub z wysokim prawdopodobieństwem wykluczyć taki związek przyczynowo-skutkowy, to znaczy wskazać inną niż zawodowa etiologię choroby - por. wyrok NSA z 15 czerwca 2012 r., sygn. akt II OSK 748/12. lub wykazuje inna niż objęta wykazem chorób zawodowych chorobę. Ponieważ nie budzi wątpliwości, że orzeczenie lekarskie wydawane w sprawach chorób zawodowych przez jednostki orzecznicze ma charakter dowodu z opinii biegłego, to oznacza, że podlega ono ocenie w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. Zdaniem sądu w niniejszej sprawie orzeczenie lekarskie sporządzone [...] r. oraz badanie TK z 19 sierpnia 2010 r. zostały ocenione zgodnie z zasadami obowiązującymi przy ocenie dowodu z opinii biegłego, co doprowadziło do wydania zgodnej z prawem decyzji. Nie naruszono9 także zasad dowodzenia wynikają cych z art. 7 i 77 k.p.a. Z przytoczonych względów, skoro zaskarżona decyzja nie narusza prawa, na podstawie art. 151 P.p.s.a. orzeczono, jak w sentencji.