VI SA/Wa 913/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędziowie Asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 października 2017 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. P. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Sygn. akt VI SA/Wa 913 /17 Uzasadnienie Prezes NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2014 r. po rozpatrzeniu wniosku K. P. w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, nie wyraził wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości poza granicami kraju. Wyrokiem z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 318/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił w/w decyzję. Zdaniem Sądu organ naruszył zasady określone w art. 7, 8. 77 oraz art. 80 k.p.a. Sąd podniósł, że wydanie decyzji i do tego odmownej nastąpiło po okresie ponad 9 miesięcy, mimo że w myśl § 6 ust. 1 tego rozporządzenia Oddział Funduszu dokonuje weryfikacji wnioski niezwłocznie, po czym, w myśl § 7 tego aktu, przekazuje niezwłocznie po uzgodnieniu kosztów leczenia, nie później niż w terminie w ciągu 3 dni roboczych wniosek Prezesowi NFZ. Stwierdził, że w momencie składania wniosku istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o niezbędności przeprowadzenia zabiegu w celu ratowania życia i do tego, skoro istniała taka możliwość – jak najmniej okaleczającego, poparte stanowiskiem dwóch autorytetów medycznych. W ocenie Sądu Prezes NFZ nie wyjaśnił zakresu wniosku. Nadto nie przedstawił, na ile wpływ na jego decyzję miała informacja o kolejnej operacji u K. P., przedstawiona przez [...] Oddział Wojewódzki w piśmie z dnia 18 września 2014 r., że u pacjenta z uwagi na powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej dokonano amputacji nogi wraz z wszczepioną uprzednio protezą. Sąd stwierdził, że rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (w kraju zaproponowano wyłuszczenie kończyny i w efekcie zastąpienie jej protezą, a w ośrodku niemieckim zabieg mniej okaleczający i założenie endoprotezy), które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Za kolejny istotny mankament kwestionowanej decyzji Sąd uznal brak wszechstronnego rozważenia możliwości zastosowania art. 25 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do tego w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie o sygn. akt. II GSK 3386/15 oddalił skargę kasacyjną wniesioną od powyższego wyroku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, że Sąd I instancji nie dopuścił się naruszenia art. 249 TUWE poprzez jego błędną wykładnię, ponieważ nie dokonywał wykładni wskazanego przepisu prawa. Zasadnie wskazał Sąd I instancji, że interpretacja przepisów ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw winna uwzględniać także regulacje zawarte w dyrektywie 2011/24/UE. Sąd I instancji, wbrew zarzutom Prezesa NFZ nie wskazał jaka powinna być wykładnia art. 25 w/w ustawy, a jedynie uznał za konieczne dokonanie oceny pod kątem możliwości zastosowania tej regulacji prawnej. Trafnie Sąd I instancji wskazał, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy - w świetle jednoznacznej językowej wykładni tego przepisu – nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy na przeprowadzenie leczenia sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędna jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Konieczność odniesienia się do istnienia medycznych przesłanek uzasadniających zastosowanie wnioskowanego sposobu leczenia stanowiło okoliczność, która wymagała jednoznacznego wyjaśnienia przy uwzględnieniu opinii specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, oraz informacji o przeprowadzonym zabiegu. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lutego 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) w zw. z art. 9 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1491), nie wyraził zgody na skierowanie K. P. (PESEL [...]) do przeprowadzenia implantacji endoprotezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym poza granicami kraju w U. 26, [...] M. Republika Federalna Niemiec. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, że zgodnie z wnioskiem wypełnionym przez chirurga ortopedę z Wojewódzkiego Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu w Ł., pełniącego także funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa łódzkiego, u K. P. rozpoznano osteosarcoma kości udowej prawej. Lekarz wnioskujący uznał za konieczne przeprowadzenie poza granicami kraju implantacji protezy rewizyjnej- nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości. Ww. specjalista wskazał brak możliwości wykonania tego typu zabiegu w kraju, proponowane pacjentowi leczenie jest bardzo okaleczające, a uzasadniając niezbędność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, zwrócił uwagę na fakt młodego wieku pacjenta, który w dacie wypełnienia wniosku miał osiemnaście lat, i z tego względu wymagał jak najmniej okaleczającego zabiegu z zachowaniem kończyny. Do wniosku dołączona została także część IVb wypełniona przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], który oceniając możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju wskazał, iż ośrodki leczące tego typu schorzenia w Polsce proponują amputację kończyny dolnej prawej. Oceniając zaś zasadność leczenia chorego poza granicami kraju poinformował, iż akceptuje zalecenie dotyczące celowości przeprowadzenia u wnioskodawcy endoprotezoplastyki poresekcyjnej nowotworowej kończyny dolnej prawej. Organ wskazał, iż z opinii z dnia 27 stycznia 2014 r., sporządzonej przez lekarzy specjalistów z Centrum Onkologii - Instytut im. [...] w W.: prof. dr hab. n. med. P. R. - kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków oraz lek. S. F. - Naczelnego Specjalisty. Chemioterapeuty z ww. ośrodka wynika brak wskazań medycznych do leczenia oszczędzającego kończynę. Nadto, z pisma [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 września 2014 r., wynika, iż w U. dokonano u K. P. amputacji nogi wraz z wszczepioną uprzednio protezą. Przyczyną amputacji były powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej. Prezes NFZ zwrócił się z prośbą o opinię w sprawie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju do prof. dr. hab. P. M. - pełniącego wówczas funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który poinformował, iż celem wydania jak najbardziej obiektywnej opinii uważa za wskazane zaciągnięcie opinii dwóch najbardziej doświadczonych w kraju ośrodków onkologicznych dla dorastających i dorosłych tj. K. kierowanej przez prof. T. M. oraz K. w W., której kierownikiem jest dr n. med. M. R. Prezes NFZ pismem z dnia 26 września 2014 r., wystąpił do ww. specjalistów z prośbą o wydanie opinii w przedmiotowej sprawie. Prof. dr. hab. T. M. w opinii z dnia 3 października 2014 r. poinformował, iż leczenie operacyjne, polegające na założeniu protezy kości udowej ze stawami biodrowym i kolanowym, wykonuje się w kilku ośrodkach w Polsce, dlatego też chorzy nie powinni być w tym celu kierowani do leczenia zagranicznego. W dalszej części specjalista podkreślił, że problemem podstawowym w leczeniu tego typu rozpoznań jest możliwość wycięcia guza, wyjaśniając jednocześnie, że w nowotworach złośliwych kości udowej obowiązuje zasada, że gdy guz rozrasta się w tkanki miękkie z naciekaniem ważnych struktur dla funkcjonowania kończyny, to rezygnuje się z miejscowej resekcji i założenia protezy i wykonuje się amputację. Powyższe, w opinii ww. specjalisty, miało miejsce w przypadku K. P. - chory pojechał do Niemiec, gdzie podjęto się resekcji guza. Niemniej jednak, w krótkim czasie, konieczne było odjęcie kończyny - co wykonano w ośrodku niemieckim. Dr n. med. M. R. w swojej opinii, wskazała, iż popiera opinię prof. P. R. w sprawie konieczności wykonania zabiegu okaleczającego. Wszystkie procedury chirurgiczne (gwóźdź G., stabilizacja zewnętrzna), wykonane u pacjenta ze złamaniem patologicznym nowotworowo zmienionej kości, przyczyniły się do rozsiewu procesu nowotworowego. Wobec powyższego, z punktu widzenia onkologicznego, w przypadku K. P., wskazana była jedynie eksartykulacja kończyny. Wykonany zaś rozległy zabieg oszczędzający i związane z tym utrudnienie gojenia oraz opóźnienie stosowania leczenia systemowego, naraziło pacjenta na rozsiew choroby nowotworowej. Z punktu widzenia onkologa, jedynym słusznym postępowaniem, w celu ratowania życia pacjenta, było wykonanie zabiegu okaleczającego. U każdego pacjenta z chorobą nowotworową można wykonać zabieg oszczędzający, z założenia nieradykalny, mając świadomość narażenia go na utratę życia. Z dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej wynika, iż pacjentowi odjęto kończynę z powodu miejscowego rozsiana nowotworu, przy czym zła reakcja na leczenie chemiczne (tylko 60-70% martwicy z utkaniem chrzęstnym) pogarszała rokowania na wyleczenie. W dalszej części opinii dr n. med. M. R. poinformowała, że K. P. zgłosił się w dniu 4 października 2013 r. na konsultację do P.w W., jednak po odebraniu zaleceń wykonania dodatkowych badań diagnostycznych i uzyskaniu informacji o możliwości leczenia w ww. klinice, więcej się nie zgłosił. Zabiegi usunięcia nowotworów kości, z użyciem totalnych protez onkologicznych, są rutynowo wykonywane w I.w W. u pacjentów do 18 roku życia. Do tego typu zabiegów muszą jednak występować konkretne wskazania onkologiczne, czyli: 1) możliwość radykalnego usunięcia guza z marginesem tkanek zdrowych; 2) okres gojenia nie może być dłuższy niż dwa tygodnie; 3) zabieg operacyjny nie może przerywać leczenia systemowego (chemioterapii). Dodatkowo, dr n. med. M. R. poinformowała, iż występujące u chorego rozpoznanie, tj. osteosarcoma, jest złośliwym nowotworem kości. Pięcioletnie przeżycie wolne od choroby nowotworowej po kompleksowym leczeniu u pacjentów zlokalizowanych (wyjściowo bez przerzutów) wynosi ok. 70%. Zabiegi usunięcia nowotworów kości z użyciem totalnych protez onkologicznych są wykonywane na terenie kraju (np. w I.w W.), ale warunkiem ich zastosowania są wskazania onkologiczne, jakich w przypadku K. P. trudno się dopatrzyć. Ponadto zakwalifikowanie pacjenta do ww. leczenia było obarczone dużym ryzkiem wystąpienia niepowodzenia, co niestety miało miejsce. W związku z powyżej przedstawionymi opiniami, Prezes NFZ, pismem z dnia 16 października 2014 r, ponownie wystąpił do prof. dr. hab. P. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z prośbą o zajęcie ostatecznego merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia. W odpowiedzi prof. dr hab. P. M. w piśmie z dnia 17 października 2014 r. poinformował, że w jego ocenie, nie ma u K. P. wskazań do implantacji endoprotezy poresekcyjnej (nowotworowej). Ze względu na stopień zaawansowania nowotworu kości udowej, choremu, w I.w W., zaproponowano wyłuszczenie w stawie biodrowym. Zaproponowane wówczas leczenie było zgodne z obowiązującymi zasadami leczenia nowotworów bliższego końca kości udowej, z uwagi na fakt, iż u chorego doszło już do rozległego zajęcia tkanek miękkich, a przeprowadzone wcześniej operacje tej okolicy mogły doprowadzić do rozsiewu procesu nowotworowego. Reasumując, prof. dr hab. P. M. wskazał, iż w jego opinii, nie było wskazań medycznych do przeprowadzenia u K. P. leczenia z użyciem endoprotezy poresekcyjnej (nowotworowej) poza granicami kraju, a leczenie przeprowadzone w Niemczech, z inicjatywy wnioskującego, zakończyło się niepowodzeniem. Mając na uwadze treść wyroku WSA z dnia 28 maja 2015 r. sygn. VI SA/Wa 318/15 organ, pismem z dnia 31 sierpnia 2016 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. M. S. Poinformował ww. specjalistę o zakresie przeprowadzonego u wnioskodawcy leczenia, wskazując, iż z dołączonej do przekazanego przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ w dniu 19 września 2014 r. wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju dokumentacji medycznej z kliniki niemieckiej wynika, iż w dniu 4 lutego 2014 r. w ww. klinice u K. P. wykonano resekcję nowotworu całej kości udowej, wszczepienie implantu [...] całej kości udowej ze sztucznym stawem biodrowym i sztucznym stawem kolanowym z płatem Rectus-abdominis oraz płatem Gastrocnemius do przeszczepu pokrywającego protezę, zamknięcie rany bocznej części uda z pełnym przeszczepem skóry i Epidard, bocznej bliższej części uda prawego przy użyciu Epigard. Nadto, w okresie od dnia 3 lutego 2014 r. do dnia 1 czerwca 2014 r. prowadzone było leczenie szpitalne, a w dniach od 11 czerwca 2014 r. do 25 czerwca 2014 r. leczenie częściowo szpitalne, w klinice onkologii dziecięcej dziennego pobytu. W okresie od dnia 3 lutego 2014 r. do dnia 25 czerwca 2014 r. K. P. używał środków pomocniczych (szyna [...]., orteza Redredyn, wózek inwalidzki wagi lekkiej na okres 10 tygodni) zaordynowanych przez Klinikę Uniwersytecką w M. Organ zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. M. S., z prośbą o: 1) informację, czy zakres leczenia wskazany przez ww. specjalistę we wniosku, a doprecyzowany w piśmie z dnia 21 maja 2014 r. jako "leczenie operacyjne - implantacja nowotworowej endoprotezy stawu kolanowego z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym" jest tożsamy z zakresem leczenia przeprowadzonym u K. P. w ośrodku zagranicznym, w okresie od dnia 3 lutego 2014 r. do dnia 25 czerwca 2014 r., 2) ustosunkowanie się do uzyskanych w toku prowadzonego postępowania opinii: prof. dr hab. med. T. M., dr n. med. M. R. oraz prof. dr hab. P. M. oraz zajęcie ponownego stanowiska w przedmiocie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodkach krajowych i zasadności przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku zagranicznym, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z dnia 3 września 2016 r., lekarz wnioskujący poinformował, iż zakres leczenia wskazany we wniosku, jest tożsamy z zakresem leczenia przeprowadzonym u pacjenta w Niemczech w dniach od 3 lutego do 25 czerwca 2014 roku. Ponadto wskazał, iż zgadza się z opiniami profesorów: T. M. oraz P. M., jak również opinią dr M. R. i poinformował, iż decydując się na wypełnienie wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, miał podobne do ww. specjalistów zdanie, jednak oparł się na opinii specjalistów ze Szpitala Uniwersyteckiego w M., którzy mają największe w Europie doświadczenie w leczeniu guzów kości. Wskazał również, iż biorąc pod uwagę ich opinie oraz młody wiek pacjenta, a także okaleczający zabieg proponowany w kraju, zdecydował się przesłać wniosek do dalszej oceny w grupie specjalistów z zakresie onkologii ortopedycznej. Zwarta we wniosku opinia nie była więc opinią ostateczną, a jedynie sugestią, opartą na zdaniu wybitnych specjalistów z Kliniki w M.. Analizując ponownie zebrany materiał, podjąłby podobną do ww. stanowisk polskich lekarzy opinię, głównie ze względu na zaawansowany charakter procesu nowotworowego u pacjenta. Nadto, pismem z dnia 7 września 2016 r. Prezes NFZ, mając na uwadze treść wyroku WSA w Warszawie z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt. VI SA/Wa 318/15, zwrócił się do dr. n. med. W. W. z prośbą o ustosunkowanie się do uzyskanych w toku prowadzonego postępowania opinii: prof. dr hab. med. T.M., dr n. med. M. R., prof. dr hab. P. M. oraz ostatniej opinii lekarza wnioskującego prof. dr. hab. med. M. S., jak również o przedstawienie ostatecznej opinii w przedmiocie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodkach krajowych i zasadności przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku zagranicznym, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W odpowiedzi w piśmie z dnia 12 września 2016 r. dr med. W. W. poinformował, iż w ciągu czternastu lat pełnienia funkcji konsultanta wojewódzkiego, tylko w przypadku K.P. zaopiniował wniosek pozytywnie. Powodem pozytywnego zaopiniowania wniosku był fakt, iż, jak wynika z dokumentacji, pacjent od 2012 r, był leczony operacyjnie z powodu złamania patologicznego kości udowej prawej i jak wynika z pisma Centrum Onkologii Instytutu im. [...] z dnia 27 stycznia 2014 r., było to leczenie nieprawidłowe. W czasie zabiegów operacyjnych doszło do rozsiewu komórek nowotworowych po całym organizmie, a nie tylko w obrębie kończyny zajętej procesem nowotworowym. Proponowane w tej sytuacji odjęcie kończyny nie uwolniłoby pacjenta od procesu nowotworowego, spowodowałoby natomiast zmiany w psychice tak młodego pacjenta. Konsultant wojewódzki wskazał, iż, jak powszechnie wiadomo, silna psychika pacjenta jest bardzo ważna w walce z procesem nowotworowym. Podsumowując wskazał, iż klinika w M. jest wiodącym ośrodkiem leczenia nowotworów kości w Europie, w związku z czym przychylił się do stanowiska lekarzy specjalistów z tego ośrodka, którzy zdecydowali się wykonać zabieg oszczędzający kończynę pacjenta. Ww. specjalista zwrócił również uwagę na fakt, iż w marcu 2014 r., kiedy opiniował wniosek o leczenie za granicą pacjent był już po operacji resekcji guza i założeniu endoprotezy w klinice niemieckiej. Organ, mając na uwadze stanowisko zawarte w w/w wyroku, pismem z dnia 25 lipca 2016 r., zwrócił się do wnioskodawcy z prośbą o nadesłanie dokumentacji medycznej potwierdzającej, iż konieczność przeprowadzenia amputacji wynikała z pogorszenia stanu operowanej nogi na skutek powikłań pooperacyjnych, leczenia chemioterapią oraz wdania się bakterii, a nie na skutek nawrotu choroby nowotworowej a ponadto o nadesłanie dokumentacji potwierdzającej okresy pobytów w U., wraz ze wskazaniem oddziałów/klinik, na których K. P. przebywał oraz faktur potwierdzających przeprowadzone w czasie tych pobytów leczenie, z wyłączeniem dokumentacji i faktur, które znajdują się w aktach sprawy, wraz z tłumaczeniem tych dokumentów na język polski. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z dnia 9 sierpnia 2016 r. pełnomocnik wnioskodawcy wezwał organ do cyt. "wykonania orzeczenia WSA w Warszawie z 28.05.2015 r. sygn.. akt VI Sa/Wa 318/15 oraz orzeczenia NSA z dnia 12.04.2016 r. sygn. akt II GSK 3386/15 w nieprzekraczalnym terminie 30 dni pod rygorem wystąpienia: w trybie art. 154 § 1 p/p/s/a ze skargą wraz z żądaniem z § 2, § 3, § 4, § 5 i § 6 tego przepisu". Nadto pełnomocnik stwierdził, iż w jego opinii żądanie dostarczenia dokumentacji medycznej jest nieuprawnione. Jednocześnie, pełnomocnik załączyła faktury za leczenie wnioskodawcy, wystawione przez Szpital Uniwersytecki w M. - za okres od dnia 10 lutego 2014 r. do dnia 28 lipca 2015 r. Mając powyższe na uwadze, pismem z dnia 16 sierpnia 2016 r. organ zwrócił się ponownie do pełnomocnika wnioskodawcy, z prośbą o nadesłanie dokumentacji medycznej potwierdzającej, iż konieczność przeprowadzenia amputacji kończyny wynikała z pogorszenia stanu operowanej nogi na skutek powikłań pooperacyjnych, leczenia chemioterapią oraz wdania się bakterii, a nie na skutek nawrotu choroby nowotworowej oraz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w ośrodku zagranicznym - potwierdzającej przeprowadzenie amputacji kończyny, wraz z jej tłumaczeniem na język polski. W odpowiedzi w piśmie z dnia 25 sierpnia 2016 r. pełnomocnik wnioskodawcy wskazała, iż w jej opinii, w wyniku rozpatrzenia skargi przez sąd sprawa nie została przekazana do ponownego rozpatrzenia przez organ, a co za tym idzie nie istnieje żadna konieczność realizacji wytycznych wyroku wydanego w dniu 28 maja 2015 r. przez WS A w Warszawie w sprawie sygn. akt VI Sa/Wa 318/15; organ natomiast winien wyłącznie zweryfikować przedstawione do zapłaty faktury. Jednocześnie wskazała, iż cyt. "Wychodząc naprzeciw przyśpieszeniu postępowania w niniejszej sprawie ze względu na dobro pacjenta będącego jego uczestnikiem, jak również wobec konieczności zachowania właściwej postawy przez organ administracji publicznej zarządzający świadczeniami opieki zdrowotnej, niniejszym przekazuję posiadaną przez mojego Mocodawcę pełną dokumentację medyczną wraz z tłumaczeniami". Pełnomocnik wnioskodawcy wskazała ponadto, iż podtrzymuje wyrażone w piśmie z dnia 9 sierpnia 2016 r. żądanie. Z uwagi na fakt, iż przekazana przez pełnomocnika wnioskodawcy dokumentacja nie zawierała informacji dotyczącej, przyczyny konieczności przeprowadzenia amputacji kończyny, organ pismem z dnia 31 sierpnia 2016 r. zwrócił się do ośrodka zagranicznego, w którym przeprowadzono leczenie wnioskodawcy, z prośbą o wskazanie przyczyn, dla których u pacjenta, konieczne było przeprowadzenie amputacji kończyny dolnej, w szczególności o informację czy amputacja nastąpiła w wyniku powikłań pooperacyjnych, leczenia chemioterapią i wdania się bakterii czy też na skutek nawrotu choroby nowotworowej. Ponadto organ wskazał, iż w przypadku posiadania przez szpital dokumentacji potwierdzającej przyczyny przeprowadzonej prosi się również o jej nadesłanie. W dniu 20 września 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęła korespondencja pracownika ośrodka zagranicznego, w której wskazano, iż klinika w M. może udostępnić dokumentację po zwolnieniu z obowiązku zachowania poufności od pacjenta. W związku z nadesłaniem oświadczenia zwalniającego z obowiązku zachowania poufności, organ w korespondencji z dnia 14 października 2016 r. zwrócił się do pracownika ośrodka zagranicznego z prośbą o wskazanie przyczyn, dla których u pacjenta konieczne było przeprowadzenie amputacji kończyny dolnej, a w przypadku posiadania przez szpital dokumentacji potwierdzającej przyczyny przeprowadzonej amputacji, również o jej nadesłanie. W odpowiedzi na powyższe, w korespondencji z dnia 17 października 2016 r. pracownik kliniki w M. nadesłał dokumentację z leczenia K. P., obejmującą okres od dnia 20 stycznia 2014 r. do dnia 20 kwietnia 2015 r. W korespondencji wskazano również, iż w przypadku K. P., przy bakteryjnym zasiedleniu protezy i odsłoniętej protezie w okolicy bocznej części uda i środkowej części prawego stawu kolanowego, amputacja była niezbędna. Organ pismami z dnia 22 listopada 2016 r., skierowanymi do dr n. med. M. R. – K. w W., do prof. dr. hab. P. M., pełniącego w dniu wydawania decyzji Prezesa NFZ Nr [...] funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz do prof. dr. hab. med. T. M. – K. w L., wskazując na wytyczne wyroku z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt. VI SA/Wa 318/15 Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie oraz przesyłając całość dokumentacji w sprawie, wraz z dodatkową dokumentacją medyczną dotyczącą leczenia wnioskodawcy przekazaną przez ośrodek zagraniczny w korespondencji z dnia 17 października 2016 r., zwrócił się z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w zakresie wnioskowanego leczenia, w oparciu o całość dokumentacji zgromadzonej w sprawie, w tym szczególnie, w oparciu o dokumentację medyczną dotyczącą leczenia K. P. w ośrodku niemieckim oraz w kontekście uzyskanych w sprawie dodatkowych opinii: prof. dr. hab. med. M. S. z dnia 3 września 2016 r. oraz dr. n. med. W. W. z dnia 12 września 2016 r.. Ponadto, mając na uwadze fakt, że z dokumentacji medycznej przekazanej przez ośrodek niemiecki w M. wynika, iż przyczyną przeprowadzonej w dniu 18 września 2014 r. amputacji kończyny była infekcja bakteryjna, a nie rozsiew procesu nowotworowego, organ zwrócił się do ww. specjalistów z prośbą o odpowiedź na pytanie, czy wskazana w ww. dokumentacji przyczyna ma wpływ na wydane w sprawie dotychczasowe opinie, dotyczące skierowania na leczenie do ośrodka niemieckiego w zakresie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości, w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W odpowiedzi w piśmie z dnia 24 listopada 2016 r. prof. dr hab. med. P. M. podkreślił, iż zdaniem lekarza wnioskującego oraz oceniającego wniosek konsultanta wojewódzkiego ds. ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa kujawsko-pomorskiego, u młodego osiemnastoletniego mężczyzny powinno się przeprowadzić leczenie jak najbardziej oszczędzające. Ww. specjaliści, w opinii prof. dr. hab. med. P. M., nie wzięli jednak pod uwagę przebiegu choroby K. P., który w listopadzie 2012 r. przebył patologiczne złamanie bliższego końca kości udowej prawej leczone gwoździem śródszpikowym, następnie leczony był w Szpitalu im. K. w Ł., gdzie założono aparat zewnętrzny i wydłużano kość udową, a w dalszej kolejności usunięto aparat zewnętrzny i po rozwierceniu kanału udowego założono nowy gwóźdź śródszpikowy. Takie postępowanie, zdaniem prof. dr. hab. med. P. M., mogło przyczynić się do rozszerzenia procesu nowotworowego. Ww. specjalista przypomniał, iż w opiniach: prof. dr. hab. n. med. P. R. - kierownika K.- Instytutu im. [...] w W., lek. S. F. - naczelnego specjalisty od chemioterapii C.im. [...] w W., prof. dr. hab. n. med. T. M. - kierownika K. w L. i dr. M. R. - kierownika K. w W. wskazywano, iż K. P. nie kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego ze względu na bardzo wysokie ryzyko nawrotu miejscowego oraz rekomendowano amputację kończyny. Po przeprowadzonej u pacjenta w dniu [...] lutego 2014 r. operacji cyt. "[...] doszło do zaburzeń gojenia się rany, stosowano system VAC i ponowne przeszczepy skóry wolne oraz sztuczną skórę. Powrócono do chemioterapii". We wrześniu 2014 r. uzyskano trzy posiewy z rany, które wykazały bakterię E. faecalis, w związku z czym stosowano celowane antybiotyki. U pacjenta doszło do rozległej martwicy tkanek miękkich i częściowego odsłonięcia endoprotezy w obrębie uda i kolana. Rozległa infekcja była przyczyną usunięcia endoprotezy i wyłuszczenia kończyny dolnej prawej z częściową resekcją miednicy, a chory został przygotowany do zaprotezowania. W badanych tkankach nie stwierdzono komórek nowotworowych. W opinii prof. dr. hab. med. P. M. stosunkowo krótki czas od operacji endoprotezoplastyki mógł nie ujawnić ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. Ponadto, bardzo rozległy zabieg, który spowodował rozległe usunięcie tkanek miękkich oraz konieczność stosowania chemioterapii mogły mieć znaczący wpływ na wystąpienie niedającego się opanować procesu zapalnego. Również duża masa endoprotezy sprzyja procesom zapalnym. Podsumowując ww. specjalista stwierdził, iż w onkologii trudno o jednoznaczne opinie, i choć u tego chorego nie udowodniono wznowy procesu nowotworowego, to rozległy zabieg u chorego ze znacznie osłabioną odpornością doprowadził do rozległej infekcji pooperacyjnej, która wymagała amputacji kończyny. W ocenie ww. specjalisty, prawdopodobnie, gdyby decyzja o radykalnym usunięciu guza zapadła wcześniej (zaraz po postawieniu rozpoznania), leczenie oszczędzające miałoby szanse powodzenia. W piśmie z dnia 20 grudnia 2016 r. prof. dr hab. med. T. M. - konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii na obszar województwa [...] przypomniał, iż przed kilku laty oceniał wniosek K. P. U pacjenta rozpoznano kostniakomięsaka bliższej części kości udowej, w przypadku którego postępowaniem standardowym jest podawanie chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie wykonanie wycięcia objętej nowotworem kości lub odjęcia kończyny. Resekcję odcinkową kości, a nawet całej kości i zastąpienie jej odpowiednią protezą wykonuje kilka ośrodków w kraju, a przeprowadzenie tego zabiegu nie stanowi większych problemów. Nadto miejscowe usunięcie nowotworu zagrażało utratą kończyny. Podsumowując swoją opinię prof. dr hab. med. T. M. wskazał, że cyt. podjęcie decyzji o wyborze leczenia miejscowego (resekcji kości udowej) lub wyłuszczenia kończyny w stawie biodrowym, było bardzo trudne. Jednak oceniając rozrost miejscowy nowotworu, przeprowadzona resekcja kości udowej była operacją heroiczną i miała niewielkie szanse powodzenia. W piśmie z dnia 29 grudnia 2016 r. dr n. med. M.R. wskazała, iż podtrzymuje w całej rozciągłości stanowisko zaprezentowane w swojej opinii z dnia 13 października 2014 r. Nadto, w wyroku z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt. VI SA/Wa 318/15 WSA stwierdził, iż uzasadnione jest twierdzenie, że w momencie składania wniosku istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o niezbędności przeprowadzenia zabiegu w celu ratowania życia i do tego, skoro istniała taka możliwość, jak najmniej okaleczającego, poparte stanowiskiem dwóch autorytetów medycznych. W odniesieniu do powyższego organ wskazał, iż prof. dr hab. med. M. S. wypełnił wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w dniu 4 lutego 2014 r. K. P. rozpoczął leczenie w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku w dniu 3 lutego 2014 r., a więc dzień przed wypełnieniem wniosku. Ponadto, przedmiotowy wniosek został zaopiniowany przez dr. n. med. W. W. w dniu 14 marca 2014 r., a więc ponad miesiąc po przeprowadzeniu wnioskowanego leczenia. W odniesieniu do ww. kwestii wskazanej przed sąd, zdaniem organu na szczególną uwagę zasługuje również fakt, iż z dokumentacji sprawy wynika, że K. P., przed udaniem się do placówki zagranicznej w celu wykonania wnioskowanego zabiegu, posiadał informacje z krajowych ośrodków o braku wskazań medycznych do przeprowadzenia wnioskowanego rodzaju leczenia i konieczności przeprowadzenia leczenia radykalnego tj. wyłuszczenia kończyny w stawie biodrowym, w celu poprawy stanu zdrowia oraz ratowania życia pacjenta. Powyższe potwierdza opinia z dnia 27 stycznia 2014 r. podpisana przez lek. S. F. - Naczelnego Specjalistę Chemioterapeutę oraz prof. dr. hab. n. med. P. R. - specjalistę chirurgii ogólnej, specjalistę chirurgii onkologicznej z K.- Instytutu im. [...] w W., z której wynika brak wskazań medycznych do leczenia oszczędzającego kończynę i konieczność przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego. W ww. opinii wskazano, iż cyt. "Choremu przedstawiono ryzyko leczenia oszczędzającego. Chory decyduje się na leczenie za granicą". W związku z powyższym, pacjentowi odmówiono wypełnienia wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Ponadto, w oświadczeniu z dnia 25 marca 2014 r., K. P. wskazał, iż cyt. "Oświadczam, iż leczony byłem w Szpitalu im. [...] w Ł., skierowany na dalsze leczenie do I.w W., gdzie dokonano analizy wyników badań - wynik biopsji + dokumentacja + zdjęcia, zlecono i wykonano dodatkowe badania - zdjęcia + tomografia jamy brzusznej, płuc i stwierdzono, że jedynym sposobem na ratowanie życia jest amputacja nogi przy stawie biodrowym". W związku z powyższym, w ocenie organu trudno uznać, iż w momencie składania przedmiotowego wniosku, istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o konieczności wykonania wnioskowanego zabiegu w celu ratowania życia. K. P. miał świadomość, iż proponowanym przez lekarzy specjalistów z krajowych ośrodków - i to właśnie z uwagi na konieczność ratowania życia - leczeniem, jest wyłuszczenie kończyny w stawie. Jak wynika z ww. opinii lekarzy z K. im. [...] w W. z dnia 27 stycznia 2014 r., pacjent był zdecydowany podjąć leczenie poza granicami kraju, jeszcze przed wypełnieniem wniosku przez prof. dr. hab. med. M. S. W związku ze świadomością opinii polskich lekarzy specjalistów wskazujących na brak zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia z uwagi na przeciwwskazania medyczne do tego rodzaju leczenia, pacjent powinien również mieć na uwadze, iż w wyniku rozpatrzenia złożonego przez niego wniosku do Prezesa NFZ, możliwe i prawdopodobne będzie wydanie zarówno decyzji pozytywnej, jak również decyzji odmownej. Organ wyjaśnił, że decyzja z dnia [...] listopada 2014 r. w żadnej z części nie odnosiła się do pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, ponieważ strona nie zakreśliła jako przedmiotu wniosku pkt 2.2. - będącego wnioskiem o pobycie kosztów transportu. W szczególności organ nie wskazał, iż wyraża lub nie wyraża zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w sentencji decyzji ani też w jej uzasadnieniu. Nadto, w podstawach prawnych wydania decyzji nie został wskazany art. 26 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Odnosząc się do kwestii nie wyjaśnienia przez organ wysokości kosztów wnioskowanego leczenia organ wskazał, że kwota 67 500,00 euro stanowi szacunkowe koszty wnioskowanego leczenia tj. implantacji endoprotezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego wraz z konieczną odbudową tkanki mięśniowej.  Prezes NFZ szeroko wywodził, że rozpatrując wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi postępowanie wyjaśniające wyłącznie co do istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ustawy o świadczeniach. W takiej sytuacji wyłączona jest możliwość badania przez organ przesłanki wynikającej z art. 25 ustawy o świadczeniach. Organ stwierdził, że wniosek został złożony przed datą wejścia w życie ustawy implementującej dyrektywę 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r., str. 45 z póżn.zm.) natomiast decyzja została wydana po wejściu w życie tej ustawy wobec czego, organ, wydając decyzję z dnia [...] listopada 2014 r. stosował obowiązujące w dacie wydania decyzji przepisy ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach. W myśl art. 10 pkt 4 ww. ustawy, ewentualny zwrot kosztów przeprowadzonego poza granicami kraju leczenia, w dacie wydania przedmiotowej decyzji, mógł nastąpić na podstawie wniosku o zwrot kosztów, złożonego przez wnioskodawcę w wymaganym prawem terminie, który jest terminem prawa materialnego zatem nie podlega przywróceniu. Nadto żądanie strony zostało sprecyzowane poprzez złożenie do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dniu 19 lutego 2014 r. formularzowego wniosku, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie. Organ był w związku powyższym zobowiązany ten wniosek rozpatrzyć. Dokonując rozważeń czy zostały spełnione przesłanki niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie wnioskowanych świadczeń poza granicami kraju, w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku organ przytoczył treść .art. 26 ust. 1, art. 15 ust. 1 i ust. 2, art.26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wyjaśnił, że wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d tej ustawy i zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Stwierdził, że po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 00.801 - Operacja rewizyjna kolana - wymiana części udowej, piszczelowej lub rzepkowej (wszystkie elementy). Ustalono także możliwość przeprowadzenia wnioskowanego rodzaju leczenia w ośrodkach krajowych, ale z powodu braku wskazań medycznych do leczenia oszczędzającego kończynę - wynikających z rozległości i usytuowania, nowotworu oraz wysokiego ryzyka nawrotu miejscowego w związku z naciekiem w tkankach miękkich, brakiem radykalizmu chirurgicznego i koniecznością kolejnych opóźnień chemioterapii stwierdzonych przez polskich lekarzy specjalistów, odstąpiono od leczenia oszczędzającego kończynę i zaproponowano radykalną metodę leczenia tj. amputację kończyny, w celu ratowania życia pacjenta. Prezes NFZ podkreślił, iż z opinii lekarzy biorących udział w opiniowaniu wniosku jednoznacznie wynika możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, pod warunkiem istnienia wskazań medycznych do takiego rodzaju leczenia, które w przypadku wnioskodawcy nie zachodziły. Tym samym, z powyższych opinii wynika brak niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, w celu poprawy stanu zdrowia i ratowania życia pacjenta. Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowych przesłanek wynikających z treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Ponadto lekarz wnioskujący również nie był w sposób jednoznaczny przekonany, iż leczenie wskazane przez niego we wniosku przyczyni się do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przeciwnie, poinformował, iż w dacie wypełniania przedmiotowego wniosku, posiadał podobną do prof. dr. hab. med. T. M., prof. dr hab. P. M. oraz dr n. med. M. R. opinię. Wypełniając wniosek kierował się opinią lekarzy z Kliniki Uniwersyteckiej w M. Miał jednak świadomość, iż przedmiotowy wniosek zostanie poddany dalszej ocenie innych lekarzy specjalistów w zakresie onkologii ortopedycznej, w związku z czym zawarte przez niego wskazania we wniosku były jedynie sugestią. Lekarz wnioskujący stwierdził, iż - po ponownej analizie zebranego w sprawie materiału dowodowego i z uwagi na zaawansowany charakter procesu nowotworowego - przychyla się do opinii prof. dr. hab. med. T. M., prof. dr hab. P. M. oraz dr n. med. M. R. Tym samym uznał, iż w przypadku K. P., właściwym z uwagi na stan zdrowia pacjenta na dzień złożenia wniosku rodzajem leczenia był zabieg okaleczający, proponowany pacjentowi przez lekarzy specjalistów z ośrodków krajowych. Ponadto, również dr med. W. W., który w marcu 2014 r. pozytywnie zaopiniował przedmiotowy wniosek, w opinii z dnia 12 września 2016 r. wskazał, iż wydając poprzednią opinię w sprawie, kierował się faktem, iż lekarze z ośrodka niemieckiego podjęli się przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz pacjenta leczenia. Wobec powyższego, w ocenie organu, przedstawionych przez ww. specjalistę w przedmiotowej sprawie opinii nie można uznać za opinie wskazujące na konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, w celu poprawy stanu zdrowia K. P. Nadto, w opinii z dnia 24 listopada 2016 r. prof. dr hab. med. P. M. wskazał, iż wnioskowane i przeprowadzone w ośrodku zagranicznym leczenie tj. rozległy zabieg polegający na usunięciu tkanek miękkich, jak również duża masa endoprotezy, mogły mieć znaczący wpływ na wystąpienie niedającego się opanować procesu zapalnego, co skutkowało konicznością amputacji kończyny. Ww. specjalista wskazał również, iż leczenie oszczędzające miałoby szanse powodzenia tylko w sytuacji, gdyby decyzja o radykalnym usunięciu guza zapadła zaraz po postawieniu rozpoznania. Mając powyższe na uwadze organ uznał, że, w w/w opinii wnioskowane świadczenie, w stanie zdrowia pacjenta na dzień złożenia wniosku, nie dawało szans poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Powyższe potwierdziła także opinia prof. dr. hab. med. T. M. z dnia 20 grudnia 2016 r., zgodnie z którą wnioskowane i przeprowadzone w ośrodku zagranicznym leczenie miało niewielkie szanse powodzenia. Również dr n. med. M. R. podtrzymała swoje pierwotne stanowisko z dnia 13 października 2014 r., zgodnie z którym brak było na dzień złożenia wniosku wskazań medycznych do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, a wykonany u pacjenta rozległy zabieg oszczędzający, związane z tym utrudnienie gojenia i opóźnienie leczenia systemowego, naraziło pacjenta na rozsiew choroby nowotworowej - wskazując w piśmie z dnia 29 grudnia 2016 r., iż podtrzymuje je w całości. Mając na uwadze uzyskane w przedmiotowej sprawie spójne w ocenie braku niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia pacjenta i konieczności zastosowania leczenia radykalnego opinie lekarzy specjalistów, właściwych ze względu na zakres wnioskowanego leczenia organ uznał za udowodniony brak medycznych przesłanek do zastosowania wnioskowanego sposobu leczenia: implantacji protezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości - niezależnie od tego, czy wnioskowane leczenie wykonane byłoby w ośrodku krajowym czy też zagranicznym, jak również fakt, iż w celu ratowania życia pacjenta - ze względu na bardzo wysokie ryzyko nawrotu miejscowego choroby oraz w związku z naciekaniem w tkankach miękkich, ryzykiem braku radykalizmu chirurgicznego oraz koniecznością opóźnień chemioterapii - konieczne było wykonanie zabiegu okaleczającego. Organ dodał, ze pomimo faktu poinformowania K. P. o ryzyku zabiegu oszczędzającego, pacjent zdecydował się na leczenie za granicą. Z oświadczenia pacjenta datowanego na dzień 25 marca 2014 r. wynika ponadto, iż posiadał on również informację z I.w W., zgodnie z którą jedynym sposobem na ratowanie życia była amputacja kończyny. Zatem pacjent - wbrew opinii lekarzy specjalistów wskazujących na brak wskazań medycznych do przeprowadzenia proponowanego w klinice w M. leczenia i wynikające z tego leczenia ryzyko, jak również wskazujących na konieczność przeprowadzenia leczenia radykalnego tj. wyłuszczenia kończyny w stawie, w celu poprawy stanu zdrowia i ratowania życia pacjenta - zdecydował się na leczenie proponowane za granicą, jeszcze przed wypełnieniem wniosku. Reasumując organ stwierdził, że wnioskowane na rzecz K. P. świadczenie, należące do świadczeń gwarantowanych, tj. leczenie oszczędzające kończynę, mogło być wykonane w kraju, ale brak było wskazań medycznych do zastosowania u pacjenta tej metody leczenia. Jednocześnie, całokształt materiału dowodowego nie pozwolił na ustalenie, iż wnioskowane na rzecz pacjenta leczenie, w stanie zdrowia wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku, mogło przyczynić się do poprawy stanu zdrowia. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, K. P. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Podniósł zarzut naruszenia przepisów postępowania, a w szczególności: a) art. 7, art. 8, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a., które stanowią o nakazaniu działania organom w sposób pogłębiający zaufanie obywateli do organów państwa, co nakłada wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygania sprawy przez organ. Ponadto zasad stanowiących, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek, podejmując wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, które to obowiązki doprecyzowują między innymi arl. 77 § 1 k.p.a. według którego organ administracji publicznej jest obowiązany | w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzeć cały materiał dowodowy oraz art. 80 k.p.a. nakładający na organ powinność oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została należycie udowodniona, a w konsekwencji: b) błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 141 § 4 zd. 2 p.p.s.a. w zw. z art. 138 p.p.s.a. poprzez przyjęcie, że w wyniku uwzględnienia skargi na decyzję Prezesa NFZ z dnia 25.11.2014 r. sprawę o zgodę na finansowanie ze środków publicznych- w zakresie określonym ustawą- leczenia, które już zostało wykonane należy uznać za podlegającą ponownemu rozpatrzeniu, a zawarte w uzasadnieniu wyroku WSA w Warszawie z dnia 28.05.2015 r. sygn. akt: VI SA/Wa 318/15 stwierdzenia dotyczące uchybień prawa z powodu, których Sąd uchylił zaskarżoną decyzję należy przyjmować stricte, jako spełnienie wymogu z art. 141 § 1 p.p.s.a., co do wskazań w przypadku ponownego rozpatrzenia sprawy przez organ administracji. c) błędną wykładnię, a w rezultacie niewłaściwe zastosowanie art. 152 p.p.s.a. poprzez stwierdzenie, że rozstrzygnięcie przyjęte w wyroku WSA w Warszawie z dnia 28.05.2015 r.. sygn. akt VI SA/Wa 318/15. a będące wynikiem uwzględnienia skargi i wstrzymujące wykonanie decyzji Prezesa NFZ z dnia [...].11.2014 r. dawało skarżącemu prawo do ubiegania się w myśl art. 10 pkt. 4 ustawy zmieniającej ustawę o świadczeniach poprzez złożenie wniosku w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy, licząc od dnia 25.11.2014 r. o zwrot kosztów przeprowadzonego poza granicami kraju leczenia, biorąc pod uwagę fakt, iż decyzja Prezesa NFZ uprawomocniła się dopiero 12.04.2016 r. w wyniku zakończonego postępowania kasatoryjnego wszczętego przez organ. W uzasadnieniu skargi skarżący rozwinął i szczegółowo uzasadnił wskazane zarzuty. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje: Skarga jest zasadna. Podkreślić należy, iż stosownie do treści art. 190 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Przyjmuje się, iż ocena prawna wyrażona w orzeczeniu Naczelnego Sądu Administracyjnego jest wiążąca w sprawie dla sądu pierwszej instancji zarówno wówczas, gdy dotyczy zastosowania przepisów prawa materialnego, jak również przepisów postępowania administracyjnego. Oznacza to, że wojewódzki sąd administracyjny jest obowiązany rozpatrzyć sprawę ponownie, stosując się do oceny prawnej zawartej w uzasadnieniu wyroku, bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych sprawach. Przez ocenę prawną rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych. Niewątpliwie ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego, prawidłowości korzystania z uznania administracyjnego, jak i kwestii zastosowania określonego przepisu prawa, jako podstawy do wydania właśnie takiej decyzji. Obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego ciążący na wojewódzkim sądzie administracyjnym, może być wyłączony tylko w wyjątkowych sytuacjach, w szczególności w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego (tak również: m.in. H. Knysiak-Molczyk /w:/ T. Woś (red.), H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Wydanie 2, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2008, s. 681-682 i powołane tam orzecznictwo). Pamiętać należy przy tym, iż ocena prawna, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., to wyjaśnienie przez NSA istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku, a więc nie tylko sama wykładnia w ścisłym tego słowa znaczeniu. W konsekwencji należy uznać, iż związanie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., oznacza, iż nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, a zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku. W niniejszej sprawie Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu powołanego wyżej wyroku zaakceptował stwierdzone przez Sąd I instancji naruszenie przez organ administracji przepisów prawa procesowego. Jak stanowi art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania, co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Przepis art. 153 p.p.s.a. ma charakter bezwzględnie obowiązujący. Oznacza to, że ani organ administracji publicznej ani sąd, orzekając ponownie w tej samej sprawie, nie mogą nie uwzględnić oceny prawnej i wskazań wyrażonych wcześniej w orzeczeniu Sądu (chyba, że zmienił się stan faktyczny lub stan prawny sprawy, co nie nastąpiło w rozpoznawanej sprawie). Nieprzestrzeganie przepisu art. 153 p.p.s.a. podważa bowiem obowiązującą w demokratycznym państwie prawnym zasadę sądowej kontroli działalności organów administracji i prowadzi do niespójności działania systemu władzy publicznej. Przez ocenę prawną należy rozumieć wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, przy czym ocena ta i wskazania, co do dalszego postępowania zostają sformułowane w uzasadnieniu orzeczenia, które w tym zakresie wykazuje moc wiążącą. Wskazania, co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy przez organ administracji. Naruszenie przez organ administracji publicznej art. 153 p.p.s.a. w razie złożenia skargi powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego aktu (czynności). Można dodać, iż w świetle stanowiska zajętego w literaturze niezastosowanie się przez sąd do oceny prawnej przewidzianej w powołanym przepisie byłoby naruszeniem prawa stanowiącym podstawę do wniesienia skargi kasacyjnej ( art. 174 pkt 1 p.p.s.a )(por. A. Kabat (w:) Bogusław Dauter, Bogusław Gruszczyński, Andrzej Kabat, Małgorzata Niezgódka-Medek: Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, komentarza, Warszawa 2005, str. 34. W wyroku z dnia 21 sierpnia 2012 r. (sygn. akt II FSK 5/11) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że "naruszenie art. 153 p.p.s.a. może polegać na pominięciu wiążącej oceny i przyjęciu stanowiska odmiennego niż z niej wynikające bądź niewykonaniu wytycznych, co do dalszego postępowania" (LEX nr 1244358). W niniejszej sprawie ocena prawna zawarta w orzeczeniu Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w wyroku z 28 maja 2015 r. o sygn. akt VI SA/Wa 318/15 nie utraciła mocy wiążącej a zatem rozpoznając sprawę organ był nią związany. Należy więc przypomnieć, że w ocenie Sądu organ naruszył art. 7 i 77 k.p.a., poprzez brak wszechstronnego i dokładnego zbadania wszystkich okoliczności sprawy. Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej. Została ona wyrażona w art. 7 kpa. Z zasady tej wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Realizację tej zasady zapewniają przede wszystkim przepisy regulujące postępowanie dowodowe. Zgodnie z art. 77 § 1 kpa organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać materiał dowodowy, a więc podjąć ciąg czynności procesowych mających na celu zebranie całego materiału dowodowego i następnie go rozpatrzyć. Decyzja powinna zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne. W doktrynie prawa i postępowania administracyjnego obowiązek uzasadniania decyzji wiąże się zwykle z zasadą przekonywania (art. 11) oraz z wyrażoną w art. 8 zasadą pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa oraz świadomości i kultury prawnej obywateli Uzasadnienie stanowi integralną część decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia, stanowiącego dyspozytywną część decyzji (wyr. NSA z dnia 30 czerwca 1983 r., I SA 178/83, ONSA 1983, nr 1 poz. 51). Obowiązek jego sporządzenia wiąże się także z wyrażoną w art. 11 k.p.a. zasadą przekonywania, która zobowiązuje organy administracji publicznej do dołożenie szczególnej staranności w uzasadnieniu swoich rozstrzygnięć, zwłaszcza tych, które nakładają na strony określone nakazy lub zakazy. Zawarta w art. 8 k.p.a. zasada pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa określa wyraźnie to, co implicite jest zawarte w zasadzie praworządności. Z zasady wyrażonej w art. 8 k.p.a. wynika bowiem przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań (por. Jaśkowska Małgorzata, Wróbel Andrzej, Komentarz do art. 8 kodeksu postępowania administracyjnego /Dz.U.00.98.1071/, [w:] M. Jaśkowska, A. Wróbel, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, LEX, 2009, wyd. III). Możliwość dokonania oceny legalności decyzji warunkowana jest spełnieniem wymogów formalnych określonych w art. 107 § 3 k.p.a. Uzasadnienie decyzji ma, bowiem na celu wykazanie procesu myślowego, który doprowadził do ustalenia treści rozstrzygnięcia Pamiętać należy, że uzasadnienie (faktyczne i prawne) stanowi integralną część decyzji. A zatem ocenie Sądu nie podlega jedynie jej osnowa, ale decyzja jako całość, łącznie z uzasadnieniem. Tym samym, więc uzasadnienie, którego treść nie pozwala na poznanie motywów, którymi organ kierował się przy załatwianiu sprawy skutkuje wadliwością uzasadniającą uchylenie decyzji z tego powodu, że nie poddaje się kontroli i ocena jej legalności nie jest możliwa (por. wyrok NSA z 28 października 1998 r., sygn. akt I SA/Gd 1651/96; wyrok NSA z 14 grudnia 1998 r., sygn. akt II SA 1756/99). Uchylając poprzednią decyzję Sąd wskazał m.in., że organ powinien jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak to, w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem. Zatem Sąd ten uznał, że przesłankę do uwzględnienia wniosku skarżącego stanowi ocena czy tego rodzaj zabieg w jego przypadku mógł być - na dzień złożenia wniosku w ogóle i efektywnie - przeprowadzony w ośrodku krajowym czy też nie. Sąd dodał, że przedmiotowy zabieg został wykonany u skarżącego w Klinice w U. w dniu 4 lutego 2014 r.). Zdaniem Sądu w składzie orzekającym Prezes NFZ rozpoznając ponownie sprawę nie wykonał w stopniu zadowalającym zaleceń wynikających z w/w wyroków WSA i NSA. Przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Prezes NFZ powinien uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii (v. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 17 listopada 2009 r. sygn. akt II GSK 168/09). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyrokach z dnia: 31 sierpnia 2010 r. sygn. akt II GSK 760/10; 7 lipca 2010 r. sygn. akt II GSK 587/10; 18 grudnia 2012 r. sygn. akt II GSK 1896/11; 29 września 2010 r. sygn. akt II GSK 914/09; 6 czerwca 2012 r. sygn. akt II GSK 346/12 ). Naczelny Sąd Administracyjny konsekwentnie wskazuje w swoich wyrokach, że na gruncie regulacji zawartej w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce (v. wyroki NSA z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09; z 20 października 2010 r., sygn. akt II GSK 1038/10, z 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10). Dla ustalenia okoliczności dotyczących przesłanek z art. 26 ust. 1 u.ś.o.z. nie są wymagane wiadomości specjalne. Jednak dopiero ich połączenie z czytelnymi kryteriami, jakimi są publikacje co do wyników leczenia, dane statystyczne w tym zakresie umożliwiają dokonanie pełnej oceny w zakresie efektywności proponowanego leczenia. Organ jest zobowiązany w sposób wyczerpujący i jasny wyjaśnić zainteresowanej osobie, jakie okoliczności faktyczne spowodowały odmowę uwzględnienia wniosku, w świetle obowiązujących przepisów prawa. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody. Nie ulega wątpliwości, że Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy, do wydawania decyzji przesądzających, co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to powinien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą (lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia). Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że w postępowaniu z wniosku o skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych nie zostały wyłączone żadne zasady dotyczące postępowania, w tym postępowania dowodowego przed organami administracji. W szczególności konieczne jest ustalenie w tym postępowaniu prawdy materialnej oraz stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy. W wyroku z dnia 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09 Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że opinie specjalistów z danych gałęzi nauk medycznych, w tym opinia Konsultanta Krajowego nie mają jakiegoś szczególnego waloru dowodowego, opinie te mają jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego (treść wyroku dostępna w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl/). Rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym, nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Należy podkreślić, iż na przesłankę efektywności leczenia wskazał również ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L71.149.2) wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne. Przy czym opinie odnośnie możliwości leczenia oraz jego efektywności powinny być miarodajne na datę wszczęcia postępowania, a nie na datę wydania zaskarżonej decyzji. Wydaje się to oczywiste, bowiem to w dacie złożenia wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia mają być spełnione przesłanki do podjęcia przez organ decyzji. Organ ustalił, że skarżący mógł być leczony w ośrodkach krajowych jednakże nie wyjaśnił dostatecznie do czego był zobowiązany na mocy wyroku uchylającego poprzednie rozstrzygnięcie, zakresu i skutków przeprowadzonej we wnioskowanym ośrodku operacji. W ośrodku zagranicznym dokonano bowiem implantacji endoprotezy rewizyjnej nowotworowej z zachowaniem stawu biodrowego, uruchamiającego protezę, co jak twierdzi skarżący nie byłoby możliwe przy forsowanym usunięciu całej kończyny przez jej wyłuszczenie. Jak wynika bowiem z ustaleń organu skarżącego poinformowano, że brak jest wskazań do leczenia oszczędzającego i jedynym sposobem na uratowanie życia jest leczenie radykalne a mianowicie amputacja nogi w stawie biodrowym. W konsekwencji w ocenie Sądu organ nie wywiązał się z nałożonego w wyroku z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 318/15 obowiązku ustalenia czy wnioskowane na rzecz pacjenta leczenie na dzień złożenia wniosku, mogło przyczynić się do poprawy jego stanu zdrowia. Wniosek skarżącego bowiem w istocie zmierzał do wykazania efektywności leczenia. Sąd w składzie orzekający stanął na stanowisku, że zachowanie stawu biodrowego pozwalającego na uruchomienie protezy w stosunku do proponowanego w ośrodku krajowym leczenia radykalnego należałoby zakwalifikować w kategorii leczenia poprawiającego stan zdrowia pacjenta (nie tylko fizyczny ale również, istotny z punktu chociażby powodzenia dalszego przebiegu leczenia, psychiczny). Każda interwencja chirurgiczna związana jest z ryzykiem i dlatego też zdaniem Sądu kwestia ewentualnych powikłań ma znaczenie wtórne- wystąpią one lub też nie i stanowisko organu sprowadzające się w istocie do konstatacji, że skutki powikłań po leczeniu oszczędzającym u skarżącego, powodujące i tak konieczność zastosowania leczenia radykalnego, zostały przewidziane przez polskich lekarzy nie jest wystarczające. Należy bowiem podkreślić, że jak wynika z opinii specjalistów ze Szpitala Klinicznego w M., mających największe w Europie doświadczenie w leczeniu guzów kości, leczenie oszczędzające nie było pozbawione szansy powodzenia zatem trudno wymagać, by z szansy tej skarżący nie skorzystał i poddał się leczeniu okaleczającemu w ośrodku krajowym. Przy czym organ nie ustalił jednoznacznie czy konieczność zabiegu radykalnego wynikała z nawrotu choroby nowotworowej czy też z powodu powikłań pooperacyjnych jak wskazuje skarżący. Jak wynika bowiem z nadesłanej przez Klinikę dokumentacji medycznej- "przy bakteryjnym zasiedleniu protezy i odsłoniętej protezie w okolicy bocznej części uda i środkowej części prawego stawu kolanowego, amputacja była niezbędna". Dodać w tym miejscu należy, że Sąd ocenia zgodność z prawem rozstrzygnięcia organu nie zaś odpowiedź na skargę. W doktrynie i orzecznictwie nie budzi wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (zob. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38). Z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego Reasumując Sąd uznał, że wydając przedmiotową decyzję, organ dopuścił się naruszenia art. 153 p.p.s.a., a w konsekwencji tego uchybienia - również, mogącego mieć zasadniczy wpływ na wynik sprawy, naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia spraw. Rozpoznając ponownie sprawę organ uwzględni stanowisko zawarte w/w wyżej wyrokach Wojewódzkiego i Naczelnego Sądu Administracyjnego. Mając powyższe na uwadze i na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1) c) ustawy p.p.s.a Sąd orzekł jak w pkt 1 wyroku. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 200 p.p.s.a.