IV SA/Gl 497/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Beata Kozicka, Sędzia WSA Edyta Żarkiewicz, Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 października 2017 r. sprawy ze skargi "A" Sp. z o.o. w T. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Decyzją z dnia [...] r., nr [...], Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w T., działając na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r., poz. 23 z późn. zm., zwanej dalej w skrócie jako: "k.p.a.") i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2015r. poz. 1412 z późn. zm.), stwierdził u E.R. chorobę zawodową: przewlekłą chorobę obwodowego układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienioną w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1367), wydanego na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 1¹ ustawy z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy (obecnie tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r., poz. 1666, zwanej dalej w skrócie jako: "K.p."). W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ powołał się na orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej: "IMPiZŚ") z dnia [...]r., nr [...], oraz ocenę narażenia zawodowego E.R. Odwołanie od powyższej decyzji złożył zakład pracy - A Sp. z o. o. w T. zarzucając m.in. naruszenie art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a., poprzez niedopełnienie obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego, pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia E.R., przyczyn wystąpienia u niej schorzenia i chwili jego powstania, oraz zaniechanie wyjaśnienia rozbieżności w zgromadzonym materiale dowodowym (w orzeczeniach zostały zawarte sprzeczne ustalenia, co do interpretacji wyniku badania EMG z dnia 18 listopada 2015 r. i z dnia 19 kwietnia 2016 r. Nadto, pracodawca zarzuca naruszenie art. 80 k.p.a. poprzez zaniechanie kontroli orzeczenia lekarskiego IMPiZŚ pod względem formalnym i § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych, poprzez brak uzupełnienia materiału dowodowego, w celu wyjaśnienia, czy po operacji E.R. została wyleczona, czy nadal cierpi na chorobę, skoro od czasu zakończenia wykonywania pracy w narażeniu zawodowym do wystąpienia udokumentowanych objawów choroby upłynął ponad 1 rok, oraz nie uwzględniono wpływu licznych pozazawodowych przyczyn tego schorzenia. Z tego powodu domagał się uchylenia decyzji i stwierdzenia braku podstaw do istnienia choroby zawodowej, względnie uzupełnienia materiału dowodowego i wydania na tej podstawie decyzji, bądź uchylenia decyzji i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania przez organ I instancji. Zaskarżoną decyzją z dnia [...]r., [...], Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu podkreślił, że do stwierdzenia choroby zawodowej niezbędnym jest orzeczenie przez kompetentną placówkę służby zdrowia istnienia występującego schorzenia, jako choroby zakwalifikowanej przez orzeczników do odpowiedniej pozycji wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych oraz wykazanie związku przyczynowego między środowiskiem pracy a rozpoznaną chorobą, to jest ustalenie, że narażenie na czynnik szkodliwy, który wywołał rozpoznane schorzenie wystąpiło w czasie i miejscu pracy oraz w związku z wykonywanym zawodem. Przeprowadzone przez organ I instancji postępowanie wyjaśniające wykazało, że E.R. pracowała od roku 2001 do nadal w A Sp. z o. o. w T., na stanowiskach; szwaczki, krojczej, audytora, operatora linii automatycznej - pakowanie pianek. Zdaniem organu przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało, że sposób wykonywania przez nią pracy obciążał kończyny górne w stawach nadgarstkowych, zatem stwarzał możliwość powstania choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. E.R. była badana w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. (dalej: "WOMP", orzeczenie lekarskie z dnia [...]r., nr [...]), gdzie lekarze specjaliści orzekli o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 K.p. Specjaliści WOMP przypomnieli, iż w wywiadzie podaje występujące od ponad 10 lat drętwienia i bóle obu rąk promieniujące do łokci. Badanie elektroneurograficzne z dnia 18.11.2015 r., dostarczone przez E.R. wykazało mieszczące się w normie przewodnictwo w obu nerwach pośrodkowych, a w miesiącu styczniu i w marcu 2016 r. była operowana na obydwa nadgarstki. Lekarze WOMP wyjaśnili, że aktualne badanie elektroneurograficzne z dnia 19.04.2016 r. wykazało prawidłowe przewodzenie w obydwu nerwach pośrodkowych. Orzecznicy WOMP, biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonych badań i konsultacji, a zwłaszcza brak w aktualnym badaniu elektroneurograficznym cech zespołu cieśni nadgarstka obustronnie, nie stwierdzili podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Następnie w toku odwoławczym E.R. była badana w IMPiZŚ w S., w którym przebywała w dniach 19.09-22.09.2016 r. oraz 06.10.2016 r. Specjaliści IMPiZŚ w S. przypomnieli, że z wywiadu wynika, że w 2007 r. pojawiły się u niej pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych z przewagą po stronie lewej pod postacią drętwienia, mrowienia w zakresie palców I-III, bólu okolicy nadgarstków; dolegliwości były szczególnie uciążliwe w porze nocnej. Od tego czasu E.R. leczona jest pod kontrolą Poradni Neurologicznej. Z dostępnej dokumentacji medycznej jednoznacznie wynika, że w lipcu 2007 r. wysunięto podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka lewego i skierowano ją na badanie EMG, które wykonano 10.12.2007 r. (oceniono jedynie przewodzenie we włóknach ruchowych). Badanie potwierdziło cechy początkowej fazy zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej; przewodzenie w prawym nerwie pośrodkowym było wówczas w granicach normy. Stosowane leczenie rehabilitacyjne (solux, krioterapia, laseroterapia) przynosiło przejściowo niewielką poprawę. W kwietniu 2013 r. w badaniu EMG potwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej (fala korzeniowa F z nerwu pośrodkowego lewego była prawidłowa); po stronie prawej parametry przewodzenia w zakresie nerwu pośrodkowego były prawidłowe, natomiast wykazano nieprawidłowości w zakresie fali korzeniowej F. W badaniu EMG z listopada 2015 r. stwierdzono elementy początkowej fazy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka pod postacią nieznacznego wydłużenia latencji końcowej z włókien ruchowych obu nerwów pośrodkowych L>P (fale korzeniowe w normie). Zabieg odbarczenia lewego nerwu pośrodkowego wykonano u E.R. w miesiącu styczniu 2016 r., a prawego - w miesiącu marcu 2016 r. Po zabiegach badana odczuła poprawę. W badaniu EMG wykonanym w miesiącu kwietniu 2016 r. w trakcie diagnostyki prowadzonej w WOMP stwierdzono zwolnienie szybkości przewodzenia w lewym nerwie pośrodkowym i niską amplitudę odpowiedzi mięśniowych z obydwu nerwów pośrodkowych. E.R. podaje, że w 2005 r. doznała skręcenia nadgarstka prawego (wypadek w pracy), a w 2015 r. przebyła operację żylaków kończyny dolnej lewej. Orzecznicy IMPiZŚ w S. w trakcie obecnej obserwacji klinicznej szczegółowo przeanalizowali dostępną dokumentację medyczną, a także opis czynności zawodowych, przeprowadzili konsultacje specjalistyczne, w tym neurologiczną i ortopedyczną, oraz wykonali szereg badań laboratoryjnych. Aktualnie w przedmiotowym badaniu ortopedycznym na obydwu rękach stwierdzono blizny po zabiegach uwolnienia kanału nadgarstka, objaw Tinela obustronnie nieobecny, po lewej stronie utrzymuje się objaw Phalena. Diagnostyka radiologiczna ujawniła przewężenie szpar stawowych w stawach śródręczno-garstkowych II, a także zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne szyjnego odcinka kręgosłupa. W surowicy krwi w teście przesiewowym wykazano obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA-1 (co wymaga kontroli i pogłębienia diagnostyki) oraz niewielką hipercholesterolemię. Specjaliści IMPiZŚ w S. podnieśli, iż z karty oceny narażenia zawodowego wynika, że czynności wykonywane przez E.R. na stanowisku szwaczki w latach 2001-2007 obciążały stawy nadgarstkowe, były powtarzalne i wykazywały cechy monotypii, co może skutkować długotrwałym utrzymywaniem się podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka i sprzyjać rozwojowi neuropatii z ucisku w zakresie nerwu pośrodkowego. Wywiad oraz dokumentacja z Poradni Neurologicznej, a także badanie EMG z grudnia 2007 r. potwierdzają rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka lewego w ostatnim roku jej narażenia zawodowego. Lekarze IMPiZŚ w S. wobec powyższych ustaleń, po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej z wysokim prawdopodobieństwem przyjęli zawodową etiologię przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego. W dniu 18.01.2017 r. wpłynęło pismo pracodawcy zawierające opinię kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki [...] Uniwersytetu Medycznego w S. - prof. dr hab. n. med. A.Ż. "w sprawie przyznania rozpoznania u Pani E.R. choroby zawodowej - zespołu cieśni nadgarstka powstałej w związku z wykonywaną pracą". Z uwagi na powyższe organ odwoławczy, mając na względzie zarzuty i wnioski zawarte w odwołaniu, zwrócił się pismem z dnia 20.01.2017 r. do IMPiZŚ w S. celem zajęcia stanowiska. W odpowiedzi specjaliści IMPiZŚ w S. w opinii uzupełniającej z dnia [...]r., nr L. dz. [...], poinformowali, że nie znajdują podstaw do weryfikacji wydanego w sprawie orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...]r. o rozpoznaniu u E.R. choroby zawodowej. Odnosząc się do załączonej opinii i stawianych zarzutów, lekarze orzecznicy wyjaśnili, iż w wydanym orzeczeniu lekarskim znajduje się informacja o przebytym przez E.R. urazie nadgarstka prawego w 2005 r. (dane uzyskane z wywiadu). Zaznaczyli, że nie posiadali żadnej wiedzy na temat innych, przebytych przez nią wypadków w pracy czy urazów kończyn górnych, w tym nadgarstków oraz rąk. Podkreślili, że "nawiasem mówiąc uraz z 2005 r. miał miejsce w pracy i został zakwalifikowany jako wypadek w pracy". Specjaliści IMPiZŚ w S. poinformowali, że przedstawiona w przedłożonej opinii profesora A. Ż. interpretacja dotycząca wyników badań neurograficznych wykonywanych u w przeszłości (zajmują się nią specjaliści z dziedziny neurologii) odbiega od interpretacji i wniosków widniejących na wynikach badań EMG, którymi dysponowali w procesie diagnostyczno-orzeczniczym (kserokopie wyników posiadają w historii choroby E.R.). Zostały one szczegółowo omówione w uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego. Orzecznicy nie mogą zatem zgodzić się z twierdzeniem autora opinii, iż wykonane w grudniu 2007 r. badanie EMG nie wskazywało na zespół cieśni nadgarstka lewego, skoro w badaniu tym stwierdzono wydłużenie latencji końcowej w lewym nerwie pośrodkowym (0,64 ms/cm przy normie do 0,6 ms/cm) oraz zwolnienie szybkości przewodzenia ruchowego zwłaszcza w lewym nerwie pośrodkowym (52,2 m/s przy zakresie normy 54-73 m/s). Wnioski z badania przedstawione przez lekarza specjalistę neurologa, który badanie to interpretował są następujące, cytat: "W badaniu stwierdzono cechy początkowej fazy lewostronnego zespołu cieśni garstka". Nadmienić przy tym należy, że w badaniu tym oceniono jedynie parametry neurograficzne we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego, podczas gdy wiadomo, że w zespole cieśni nadgarstka często jako pierwsze uszkodzeniu ulegają włókna czuciowe. Przedstawione powyżej zaburzenia neurograficzne są wiarygodne i potwierdzają rozpoznanie kliniczne. Podobnie rzecz się ma z badaniem EMG z dnia 24.04.2013 r., w którym specjalista neurolog stwierdził cytat: "elementy lewostronnego zespołu cieśni nadgarstka". Lekarze zaznaczają, iż podkreślić przy tym należy, że fala korzeniowa F z nerwu pośrodkowego lewego była wówczas prawidłowa, co wyklucza współistnienie korzeniowego uszkodzenia nerwu pośrodkowego (na poziomie szyjnych korzeni rdzeniowych). Wyklucza to więc przyjęcie w omawianym przypadku u E.R. zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych kręgosłupa szyjnego za pozazawodowy czynnik przyczynowy zespołu cieśni nadgarstka lewego, co sugeruje autor opinii. Specjaliści IMPiZŚ w S. podnieśli, że profesor A. Ż. najpewniej nie miał wglądu do dokumentacji chorobowej E.R. z Poradni Neurologicznej w T., ul. [...], obejmującej wpisy od 13.07.2007r. do 24.11.2015 r. Wszystkie wizyty w tej Poradni związane były z dolegliwościami ze strony rąk, każdy wpis specjalisty neurologa kończył się rozpoznaniem zespołu cieśni nadgarstka (obustronnego lub lewostronnego - zależnie od nasilenia dolegliwości). Podkreślili, że nie mogą uważać za przyczynę zespołu cieśni nadgarstka lewego stłuczenia ręki lewej, skoro nie dysponują na ten temat żadną wiedzą i obiektywną dokumentacją medyczną potwierdzającą przebycie tego rodzaju urazu. E.R. poza skręceniem stawu nadgarstkowego prawego w 2005r. nie podawała w wywiadzie przebycia innych wypadków w pracy, w tym - przebytych urazów nadgarstka i ręki lewej. Badanie RTG rąk wykonane u ww. podczas hospitalizacji poza przewężeniem szpar stawowych w stawach śródręczno-garstkowych II nie wykazało żadnej patologii, w tym również zmian pourazowych. Zaznaczyli, iż wbrew sugestiom profesora, w trakcie obserwacji klinicznej przeprowadzili diagnostykę różnicową w kierunku możliwych, samoistnych przyczyn zespołu cieśni nadgarstka u E.R. Podkreślili, że doskonale wiedzą, że neuropatia ta ma etiologię wieloczynnikową i każdorazowo w procesie diagnostyczno-orzeczniczym dotyczącym podejrzenia zespołu cieśni nadgarstka o etiologii zawodowej konieczne jest wykluczenie pozazawodowych czynników ryzyka tej neuropatii, aby można było przyjąć, że to warunki pracy były czynnikiem dominującym w jego powstaniu. Nadto wskazali, że u E.R. przeprowadzono w 2016 r. obustronnie leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka i jak sama podaje po zabiegach odczuła poprawę. Ale badanie EMG z kwietnia 2016 r. wykazywało jeszcze utrzymywanie się zaburzeń neurograficznych (zwolnienie szybkości przewodzenia w lewym nerwie pośrodkowym i niską amplitudę odpowiedzi mięśniowych w obu nerwach pośrodkowych), być może zostało ono wykonane w zbyt krótkim odstępie czasowym od zabiegów operacyjnych, przeprowadzonych w styczniu i marcu 2016 r. Sama dekompresja (odbarczenie) nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka nie eliminuje już istniejącej i dokonanej neuropatii nerwu pośrodkowego. Pacjenci po operacji zespołu cieśni nadgarstka niejednokrotnie skarżą się nadal na utrzymywanie się dolegliwości, osłabieniu ulega jedynie ich nasilenie (często ustępują nocne dolegliwości). Znane lekarzom IMPiZŚ w S. są przypadki kolejnych zabiegów operacyjnych z powodu utrzymujących się objawów klinicznych zespołu. Leczenie operacyjne nie jest więc gwarantem ustąpienia objawów i dolegliwości. Prezentowany przez profesora A. Ż. pogląd w kwestii skuteczności leczenia operacyjnego w zespole cieśni nadgarstka jest podejściem typowo chirurgicznym, nie uwzględniającym możliwości utrzymywania się objawów neuropatii nerwu pośrodkowego pomimo przeprowadzonego zabiegu operacyjnego (jeśli wskutek długotrwałego ucisku doszło do uszkodzenia włókien nerwowych, zabieg operacyjny nie przyniesie spodziewanego efektu). Twierdzenie zdaniem orzeczników, iż E.R. została "wyleczona" z zespołu cieśni nadgarstka wydaje się przedwczesne. Stanowisko profesora A. Ż. w kwestii oceny niezdolności do pracy z powodu zespołu cieśni nadgarstka i aspektów zawodowych etiologii schorzenia było specjalistom IMPiZŚ w S. znane wcześniej (artykuły autorstwa profesora A. Ż.: Niezdolność do pracy przed i po operacji zespołu kanału nadgarstka. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2008; 73 (5):303-308; "Czy zespół kanału nadgarstka jest chorobą zawodową?" 2013 r. 78:121-126). Specjaliści IMPiZŚ w S. podkreślili, że wywiad, dokumentacja z Poradni Neurologicznej oraz wynik badania EMG z 2007 r, potwierdzają rozpoznanie u E.R. zespołu cieśni nadgarstka lewego, co przy uwzględnieniu oceny narażenia zawodowego w latach 2001-2007 pozwala z wysokim prawdopodobieństwem przyjąć zawodową etiologię choroby. Zgodnie z przyjętą linią orzeczniczą i stanowiskiem przedstawionym w 2011 r. przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. E.W. z Instytutu Medycyny Pracy w Ł., nawet w przypadku schorzeń przebytych, z powodzeniem leczonych farmakologicznie lub operacyjnie, wobec nie budzącego wątpliwości rozpoznania klinicznego (potwierdzonego w dokumentacji medycznej) należy po spełnieniu innych koniecznych warunków orzeczniczych uznawać je za choroby zawodowe. Tak też uprawnieni lekarze orzecznicy uczynili w omawianym przypadku. Nadto podnieśli, że orzecznictwo o chorobach zawodowych regulują stosowne przepisy prawne, m.in. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, które jednoznacznie wskazuje jednostki uprawnione do wydawania orzeczeń lekarskich w sprawie chorób zawodowych. W każdym przypadku orzekania o stanie zdrowia osoby badanej decydujące i rozstrzygające znaczenie ma badanie lekarskie oraz badania specjalistyczne przeprowadzone w jednostce wydającej stosowne orzeczenie. Spektrum badań i konsultacji specjalistycznych koniecznych do wydania orzeczenia ustala jednostka uprawniona. Na podstawie badań i konsultacji specjalistycznych wykonanych w jednostce uprawnionej weryfikowane są inne badania lekarskie czy rozpoznania związane z podejrzeniem choroby zawodowej. Nie może zachodzić sytuacja odwrotna, tj. przyjmująca, że badania wykonywane przez jednostki służby zdrowia i lekarzy nieuprawnionych do orzekania o chorobach zawodowych miałyby stanowić podstawę do weryfikacji badań przeprowadzanych w jednostkach orzeczniczych. Takie założenie podważałoby nie tylko kompetencje, ale i zasadność istnienia jednostek orzekających o chorobach zawodowych. Wszelkie informacje i opinie dotyczące stanu zdrowia osoby badanej oraz dowody pozyskane poza systemem orzecznictwa lekarskiego w zakresie chorób zawodowych nie mogą być podstawą do kwestionowania orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych. Nadmienili również, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. (Dz. U. Nr 110, poz. 736) w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych jednoznacznie wskazuje, jakich specjalności lekarze mogą orzekać w sprawie chorób zawodowych, a wśród nich nie ma chirurgów. Specjaliści IMPiZŚ w S. podkreślili, że na podstawie przedłożonych dokumentów nie można ustalić "jakimi materiałami dowodowymi dotyczącymi konkretnego przypadku E.R. dysponował profesor A. Ż. przed wydaniem swojej opinii na użytek pracodawcy (będącego stroną w postępowaniu administracyjnym). Z opinii nie wynika, aby E.R. została w tym celu poddana chociażby badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu. Lekarze IMPiZŚ w S. podtrzymali w całości stanowisko wyrażone w wydanym przez Instytut orzeczeniu lekarskim o rozpoznaniu u .R. przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka lewego (aktualnie po leczeniu operacyjnym). Następnie organ odwoławczy, pismem z dnia 24.02.2017 r., zwrócił się do IMPiZŚ w S. o wyjaśnienie rozbieżności w zgromadzonym materiale dowodowym, w zakresie sprzecznych ustaleń co do stanu zdrowia E.R. w wydanych w sprawie orzeczeniach lekarskich. W odpowiedzi specjaliści po ponownej analizie dostępnej dokumentacji medycznej, w tym nadesłanej przez WOMP PCHZ w S., oraz wyników badań EMG z 2015 r. i 2016 r. wyjaśnili, że lekarze orzecznicy WOMP w wydanym w niniejszej sprawie orzeczeniu lekarskim napisali "Badanie elektroneurograficzne z dnia 18.11.2015 r, dostarczone przez pacjentkę, wykazało mieszczące się w normie przewodnictwo w nerwach pośrodkowych". Powyższe jest zdaniem orzeczników IMPiZŚ w S. zgodne ze stanem faktycznym, jednak lekarze orzecznicy WOMP nie wspomnieli, że w badaniu tym - jak we wnioskach wpisał lekarz specjalista neurolog interpretujący wyniki badania (lek. M.G.) - cytat: "stwierdzono elementy początkowej fazy obustronnego zespołu cieśni garstka pod postacią nieznacznego wydłużenia latencji końcowej z włókien ruchowych obu nerwów pośrodkowych, nieco bardziej po stronie lewej". Specjaliści IMPiZŚ w S. wyjaśnili, że taka właśnie informacja w zakresie stwierdzanej patologii znalazła się w treści wydanego przez nich orzeczenia lekarskiego. Nadto, lekarze orzecznicy wskazali, iż w orzeczeniu lekarskim wydanym przez WOMP czytamy m. in. cytat: "Aktualne badanie elektroneurograficzne z dnia 19.04.2016 r. wykazało prawidłowe przewodzenie w obu nerwach pośrodkowych.". Stwierdzenie to zdaniem specjalistów IMPiZŚ w S. pozostaje w sprzeczności z wnioskami z badania podanymi na jego końcu przez lekarza specjalistę neurologa, interpretującego wyniki badania - lekarz ten napisał w podsumowaniu cytat: "Zwolnienie szybkości przewodzenia w lewym nerwie pośrodkowym. Pozostałe szybkości w nerwach ruchowych w normie. Niska amplituda odpowiedzi mięśniowych w obu nerwach pośrodkowych. Przewodzenie we włóknach czuciowych badanych nerwów w normie.". Lekarze IMPiZŚ w S. podkreślili, że informację w zakresie stwierdzanej patologii, zgodną z wnioskami lekarza opisującego badanie EMG (dr n. med. M.M.) zawarli w wydanym przez siebie orzeczeniu lekarskim. Specjaliści IMPiZŚ w S. podsumowując zaznaczyli, że dane dotyczące wyników badań EMG przedstawione w orzeczeniu wydanym przez nich zgodne są z interpretacją dokonaną przez lekarzy specjalistów neurologów, opisujących wyniki badań EMG w placówkach, w których były one wykonywane. Podkreślili, iż nie mają żadnych podstaw by kwestionować ich wiarygodność oraz podtrzymali w całości swoje stanowisko orzecznicze oraz wyjaśnienia przedstawione w obszernej opinii uzupełniającej z dnia [...]r. Zdaniem organu odwoławczego, należy podkreślić, że rozpoznana u E.R. choroba (zespół cieśni w obrębie nadgarstka) jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych, a jednocześnie ocena warunków pracy pozwala przyjąć z wysokim prawdopodobieństwem, że praca przez nią wykonywana mogła spowodować powstanie choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Jednocześnie organy administracji są związane ustaleniami orzeczenia lekarskiego. Inspektor sanitarny nie posiada kompetencji do rozpoznania choroby zawodowej, lecz jest właściwy wyłącznie do stwierdzenia choroby zawodowej, bądź orzeczenia o braku podstaw do jej stwierdzenia. W tym zakresie zobowiązany jest on uwzględnić treść orzeczenia lekarskiego oraz formularza oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Aby więc mogło nastąpić stwierdzenie choroby zawodowej, po pierwsze musi istnieć narażenie na tę chorobę, wynikające z wykonywania pracy zawodowej. Dla stwierdzenia choroby zawodowej decydujące jest jednak jej rozpoznanie przez lekarza orzecznika w orzeczeniu (wyrok WSA w Warszawie z dnia 17.03.2016 r. sygn. akt VII SA/Wa 1331/15). Dla uznania danej choroby za zawodową wystarczy samo stwierdzenie istnienia warunków narażających na powstanie choroby, nie jest natomiast konieczne udowodnienie, że w danym wypadku warunki takie ją spowodowały. Pełnomocnik odwołującego się pracodawcy, został poinformowany pismem z dnia 13.03.2017 r., w trybie art. 10 k.p.a. o prawie do zajęcia stanowiska wobec całości dowodów i żądań zawartych w aktach sprawy. W związku z tym, pismem z dnia 24.03.2017 r. udzielił odpowiedzi, w której wskazał, że ustalenia dokonane przez lekarzy orzeczników potwierdzają zawartą w odwołaniu tezę, że w dniu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej, E.R. nie cierpiała już na zespół cieśni nadgarstka, jak również wskazał na nie wyjaśnienie kwestii ewentualnej pozazawodowej etiologii występującego u niej zespołu cieśni nadgarstka. W tym zakresie organ odwoławczy wskazał, że w piśmie IMPiZŚ w S. z dnia 26.01.2017 r. znajduje się jednoznaczne stwierdzenie wykluczające przyjęcie zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych kręgosłupa szyjnego u E.R. jako pozazawodowy czynnik przyczynowy zespołu cieśni nadgarstka. Nadto, odnosząc się do powyższego zarzutu wyjaśnił, iż na spotkaniu konsultantów wojewódzkich w dziedzinie medycyny pracy oraz dyrektorów wojewódzkich ośrodków medycyny pracy w 2011 roku poruszono kwestię orzekania o chorobach zawodowych, dotyczące chorób przebytych w przeszłości, które zostały wyleczone (farmakologicznie bądź operacyjnie). Zgodnie z opinią ówczesnego Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy przyjęto obowiązującą do dnia dzisiejszego wykładnię, aby w przypadku przebytych schorzeń i niebudzącego wątpliwości rozpoznania klinicznego (potwierdzonego w dokumentacji medycznej), po spełnieniu innych koniecznych warunków orzeczniczych, uznawać je za choroby zawodowe. Niezastosowanie się do tych wytycznych skutkowałoby brakiem możliwości uznawania za choroby zawodowe wielu uleczalnych schorzeń, z kolei nie podjęcie terapii w odpowiednio wczesnej fazie - pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta. Ponadto należy wyjaśnić, iż jednostki uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym nie są zobowiązane do jednoznacznego ustalania przyczyn choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych jeśli występuje ona w populacji generalnej również z przyczyn w ogóle niezwiązanych z warunkami pracy zawodowej (np. zespół cieśni nadgarstka). Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zadaniem tych jednostek jest odpowiedź na pytanie, czy można przyjąć, że choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem została spowodowana warunkami pracy zawodowej (narażeniem zawodowym) i nie wystarcza tu jedynie domniemanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy chorobą a warunkami narażającymi na jej powstanie. Jednostka orzecznicza II stopnia (IMPiZŚ w S.) ma prawo weryfikować i zmieniać orzeczenie jednostki I stopnia, nie może opierać się tylko na wynikach badań i konsultacji wykonanych na wcześniejszym etapie postępowania diagnostyczno- orzeczniczego. Wręcz przeciwnie, pożądane jest przeprowadzenie własnych, niezależnych badań i konsultacji specjalistycznych. Jeżeli chodzi natomiast o sposób przeprowadzonych badań przez jednostki orzecznicze, to ani organy inspekcji sanitarnej, ani Sąd nie są władni ingerować w proces diagnostyczny, w tym wskazywać rodzaj i czasokres, jaki powinien być wykorzystany do konkretnego badania. Wybór ten leży w gestii lekarza i jednostki orzeczniczej, która dysponuje specjalistyczną wiedzą w tym zakresie (por. wyrok NSA z dnia 23 kwietnia 2015 r. o sygn. akt II OSK 2237/14 i z dnia 3 kwietnia 2014 r. o sygn. akt II OSK 2659/12, publ. w internetowej bazie orzeczeń NSA, dalej: "CBOS"). Dodatkowo należy wyjaśnić, iż w orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmowany jest powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w stosownym orzeczeniu lekarskim (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 marca 2000 r. o sygn. akt I SA 2334/99; z dnia 8 listopada 2000 r. o sygn. akt I SA 664/00; z dnia 11 grudnia 2001 r. o sygn. akt I SA 746/99; z dnia 24 lutego 1998 r. o sygn. akt I SA 1520/97, CBOS). Naczelny Sąd Administracyjny zgodnie przyjmuje, iż bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby, tym samym oznacza to, iż ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. Tak więc bez przedmiotowych opinii bądź sprzecznie z tymi opiniami organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych (wyrok WSA w Gdańsku z dnia 01.10.2015 r. o sygn. akt III SA/Gd 604/15, CBOS). Zdaniem organu odwoławczego orzeczenie IMPiZŚ uzupełnione pismami wyjaśniającymi z dnia 26.01.2017 r. oraz 03.02.2017 r. pozwalają na wydanie rozstrzygnięcia, stąd nie uwzględnił wniosku o wystąpienie o dodatkową konsultację do jednostki orzeczniczej II stopnia, gdyż jego zdaniem służy to nieuzasadnionemu przedłużaniu postępowania. W konkluzji organ odwoławczy stwierdził, że zakres rozpoznania niniejszej sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej uregulowany w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych został zachowany. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach pełnomocnik A Sp. z o.o. w T. zarzucił organowi naruszenie przepisów postępowania, a to: - art.138 k.p.a. poprzez niezasadne utrzymanie w mocy zaskarżonej decyzji organu I instancji, oraz art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. polegające na niedopełnieniu obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia E.R. oraz przyczyn wystąpienia u niej ewentualnych schorzeń, wyrażające się w zaniechaniu wyjaśnienia rozbieżności w zgromadzonym materiale dowodowym, tj. orzeczeń lekarskich zwłaszcza odmiennego sposobu interpretowania wyników przeprowadzonego badania diagnostycznego EMG z dnia 18 listopada 2015 r. i 19 kwietnia 2016 r., a także ustalenia przyczyn powstania u niej stwierdzonej choroby przewlekłego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka oraz okresu, w którym to schorzenie powstało, czyli czy miało związek wyłącznie z pracą, czy też ma etiologię pozazawodową, np. zamian zwyrodnieniowo-dyskopatycznych odcinka szyjnego kręgosłupa, przewężenia szpar stawowych w stawach śródręczno-garstkowych II i hipercholesterolemii. Zważywszy na to, że schorzenie ujawniło się po upływie roku od zakończenia przez E.R. pracy w narażeniu, a zgłoszenie choroby nastąpiło po upływie 9 lat. Pełnomocnik zarzucił także naruszenie art. 80 k.p.a., poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów wyrażające się w zaniechaniu kontroli opinii uzupełniającej z dnia [...]r. pod względem formalnym i oparcie się wyłącznie na treści orzeczenia lekarskiego z dnia [...]r., podczas gdy opinia jednoznacznie wskazuje, że po zabiegach operacyjnych przeprowadzonych w miesiącu marcu i lipcu 2016 r. E.R. odczuła poprawę. Zdaniem pełnomocnika skarżącej, organ ograniczył się do powołania na zawartych w orzeczeniach lekarskich z dnia 20 i 26 stycznia 2017 r. lakonicznych i ogólnikowych konkluzjach, bez odniesienia się do dokumentacji medycznej, w tym dotyczącej stłuczenia i urazu lewej ręki oraz poradni lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed podjęciem pracy w A Sp. z o.o. w T. Tym samym naruszył art. 11, art. 15 i art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie merytorycznego odniesienia się do zarzutów odwołania zważywszy, że E.R. została wyleczona z rozpoznanego u niej schorzenia oraz nie ustalił, czy występowały w sprawie inne czynniki mogące mieć wpływ na powstanie u niej choroby zawodowej. Ponadto, pełnomocnik zarzucił naruszenie prawa materialnego, a to: - § 6 ust. 1 i 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych, poprzez wydanie decyzji w oparciu o orzeczenie lekarskie, wydane na podstawie niepełnego materiału dowodowego, bez odniesienia się do pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na powstanie choroby, - § 8 ust. 2 powołanego rozporządzenia poprzez brak zwrócenia się do właściwej jednostki orzeczniczej, tj. Instytutu medycyny pracy im. Prof. N. w Ł., celem wydania opinii na okoliczność ustalenia przyczyn powstania zespołu cieśni nadgarstka, z uwagi na dwa odmienne orzeczenia lekarskie oraz treść opinii uzupełniającej zawierającej sprzeczności, bowiem stwierdzono chorobę zawodową chociaż z badania EMG z miesiąca kwietnia 2016 r. wynika przewodzenie we włóknach czuciowych badanych nerwów w normie oraz występują też zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne odcinka szyjnego kręgosłupa, przewężenia szpar w stawach śródręczno-garstkowych II i hipercholesterolemia, - art. 235¹ K.p. poprzez nie uwzględnienie okoliczności, że na skutek pomyślnego rezultatu leczenia operacyjnego doprowadzono do wyleczenia schorzenia, stąd też bark było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, - art. 235 ² K.p. w związku z pkt 20/1 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych, poprzez stwierdzenie choroby mimo upływu 1 roku od dnia zakończenia wykonywania pracy przez E.R. w warunkach narażenia do dnia wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych zespołu cieśni nadgarstka. Podnosząc powyższe zarzuty pełnomocnik wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, celem wydania decyzji w oparciu o dowód spełniający wymagane prawem kryteria (art. 84 k.p.a.) bądź uchylenie decyzji i orzeczenie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. W uzasadnieniu skargi powtórzył częściowo zarzuty zawarte w odwołaniu od decyzji organu I instancji i podkreślił, że orzeczenie lekarskie jest środkiem dowodowym, o którym mowa w art. 84 § 1 k.p.a. i powinno być szczegółowo uzasadnione. Tymczasem z treści sporządzonego w sprawie orzeczenia lekarskiego nie wynika, czy lekarze zapoznali się z wnioskowaną przez skarżącą spółkę dokumentacją medyczną z całego okresu zatrudnienia E.R. Zdaniem pełnomocnika jeżeli zebrany materiał dowodowy jest niewystarczający, to organ powinien zażądać od lekarza uzupełnienia orzeczenia lub wystąpienia do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego. Orzeczenie lekarskie nie wskazuje, kiedy doszło do powstania choroby u E.R. Pierwsze badanie w kierunku jej zdiagnozowania wykonano w roku 2007 i nie wynika z niego czy wówczas rozpoznano zespół cieśni nadgarstka. Dopiero badanie wykonane w miesiącu kwietniu 2013 r. , a więc po pięciu latach od ustania pracy w warunkach narażenia potwierdziło, zdaniem lekarzy orzeczników, neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka. Cytując treść opinii zarzucono brak w niej odniesienia się do pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka, zatem ich nie wykluczono. Zauważono, że ograniczono się w opinii uzupełniającej jedynie do analizy wyników badań EMG bez ich porównania z dostępną dokumentacją medyczną, dotyczącą np. potwierdzenia od kiedy choruje E.R., co mogłoby wskazywać na pozazawodową etiologię schorzenia. W tym zakresie zauważono, że lekarze orzecznicy nie wykluczyli w sposób jednoznaczny ewentualnych pozazawodowych przyczyn powstania choroby zawodowej oraz nie wskazali także konkretnej dokumentacji medycznej na jakiej oparli swoje rozstrzygnięcie, wcześniej wskazując jedynie wynik badania EMG. Pomimo uchybień wskazanych w odwołaniu organy administracji nie podjęły w trybie § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych czynności niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego, pozwalającego na wyjaśnienie istoty sprawy. Nadto, orzeczenie lekarskie stanowiące podstawę wydania rozstrzygnięcia nie zawierało właściwego uzasadnienia, czym naruszono w szczególności art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., a ponadto § 6 ust. 1 i 2 oraz § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W ocenie pełnomocnika organ powinien odmówić mocy dowodowej orzeczeniu lekarskiemu o rozpoznaniu choroby zawodowej wydanemu w oparciu o "analizę udostępnionej dokumentacji medycznej", bez wskazania konkretnych zapisów tej dokumentacji. W odpowiedzi na skargę, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wniósł o jej oddalenie argumentując swoje stanowisko, jak w toku postępowania administracyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1066), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Kierując się wskazanym kryterium legalności, sądy administracyjne dokonują zatem oceny zgodności zaskarżonego aktu z przepisami postępowania administracyjnego, a także prawidłowości zastosowania i wykładni norm prawa materialnego. Tylko zatem stwierdzenie, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź z naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub z innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, może skutkować uchyleniem przez Sąd zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt. 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 1369, zwanej w skrócie jako: "p.p.s.a."). Z kolei, stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co oznacza, że bierze pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, niezależnie od żądań i wniosków podniesionych w skardze. Materialnoprawne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej określa definicja sformułowana w art. 235¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (obecnie tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r., poz. 1666, jak dotychczas w skrócie: "K.p.")., zgodnie z którym za chorobę zawodową uważa się schorzenie ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy zwanych "narażeniem zawodowym"". Dla stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest zatem spełnienie dwóch ustawowych przesłanek: rozpoznanie choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1367) oraz stwierdzenie przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Należy zaakcentować, że wystąpienie tych przesłanek lub ich brak organ orzekający jest obowiązany ustalić zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego (K.p.a.). Jednocześnie w art. 235² K.p. ustanowiono ramy czasowe możliwości rozpoznania choroby zawodowej, co musi nastąpić w okresie zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Dla jednostki chorobowej wymienionej w pozycji 20/1 wykazu okres ten wynosi 1 rok. Tym nie mniej, rozpoznanie choroby zawodowej (art. 235² K.p.) może nastąpić w późniejszym okresie od zakończenia pracy narażeniu zawodowym, niż okres ustalony w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych pod warunkiem, że w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych wystąpiły objawy chorobowe i objawy te są udokumentowane (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 3 marca 2015 r. o sygn. akt II OSK 1872/13, dostępny w internetowej Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, dalej: "CBOS")). Zaznaczyć też należy, iż w postępowaniu administracyjnym w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej ustala się w których zakładach pracy występowało narażenie zawodowe, lecz nie ustala się, czy narażenie zawodowe w określonym zakładzie pracy było przyczyną powstania danej choroby zawodowej. Wystąpienie szkodliwych czynników nie musi być zawinione przez pracodawcę i nie musi wynikać z przekroczenia dopuszczalnych norm, wystarczy wystąpienie w środowisku pracy czynnika, który jest szkodliwy choćby dla jednego pracownika ze względu na jego osobniczą wrażliwość (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 stycznia 1994 r. o sygn. akt SA 1640/93, ONSA 1995/1/28). Możliwe jest bowiem uznanie choroby za zawodową, gdy równocześnie obok zatrudnienia w warunkach narażających na powstanie choroby występują inne czynniki chorobotwórcze. Nie wyłącza to możliwości wykazania, że powstanie choroby w konkretnym przypadku nastąpiło z innych przyczyn, nie związanych z wykonywaniem zatrudnienia, przy czym nie dające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 kwietnia 1982 r. o sygn. akt III SA 372/82, ONSA/1982/1/33). Tylko wykazanie, że choroba została spowodowana (wyłącznie) przyczynami nie pozostającymi w związku z pracą pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami. Z tych przyczyn pozbawione zasadności są twierdzenia skarżącej Spółki o konieczności jednoznacznego wykluczenia wpływu pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na powstanie schorzenia u E.R., u której schorzenie zdiagnozowano w okresie pracy, co wynika z zebranych w sprawie dokumentów sporządzonych przez skarżącą Spółkę (karta oceny narażenia zawodowego z dnia 23 grudnia 2015 r. i zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej z dnia 8 lutego 2016 r., k. 1-2). Stosownie przy tym do § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych podstawą wydania przez właściwego inspektora sanitarnego decyzji o stwierdzeniu lub odmowie stwierdzenia choroby zawodowej jest materiał dowodowy, a w szczególności dane zawarte w formularzu oceny narażenia zawodowego i w orzeczeniu lekarskim wyspecjalizowanych jednostek orzeczniczych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych, wymienionych w § 5 tego rozporządzenia. Organ inspekcji sanitarnej, wydając decyzję w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej jest związany danym orzeczeniem lekarskim i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie ma podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących postawę orzeczeń lekarskich (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 11 sierpnia 2011r., sygn. akt II OSK 800/11 i powołane w nim orzecznictwo, CBOS). Orzeczenia lekarskie, wydane w toku takiego postępowania przez właściwe jednostki, mają bowiem wartość dowodową opinii biegłego (por. wyrok NSA z dnia 18 maja 2011 r., sygn. II OSK 9/11, CBOS). W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę, że przepis art. 235¹ K. p. wyraźnie zakłada występowanie związku przyczynowo-skutkowego między warunkami pracy a występującym schorzeniem. Oznacza to, że w przypadku równoczesnego pozytywnego ustalenia, iż stwierdzona u pracownika choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych oraz, że praca była wykonywana w szkodliwych warunkach, istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy tą chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie (por. między innymi wyroki Wojewódzkich Sądów Administracyjnych: w Bydgoszczy, z dnia 19 lipca 2011 r., sygn. akt II SA/Bd 538/11, w Krakowie, z dnia 16 czerwca 2012 r., sygn. akt III SA/Kr 1183/10 oraz we Wrocławiu, z dnia 12 czerwca 2012, sygn. akt IV SA/Wr 134/12, CBOS). Domniemanie to ma charakter wzruszalny co oznacza, że w sytuacji, gdy uczestnik postępowania jest zatrudniony w warunkach szkodliwych dla zdrowia i zdiagnozowana zostaje jedna z chorób wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, to schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny albo z wysokim prawdopodobieństwem, że jego etiologia ma charakter pozazawodowy. W rozpoznawanej sprawie dochodzenie epidemiologiczne wykazało, iż E.R. od dnia 17 września 2001 r. do nadal pracowała w A Sp. z o. o. w T., kolejno na stanowiskach; szwaczki, krojczej, audytora, operatora linii automatycznej - pakowanie pianek, a sposób wykonywania przez nią pracy obciążał kończyny górne w stawach nadgarstkowych, co potwierdza karta oceny narażenia zawodowego z dnia 23 grudnia 2015 r., sporządzona przez inspektora BHP skarżącej Spółki, który dokonał zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej do organu I instancji. Zdaniem Sądu zebrany materiał dowodowy potwierdza, że podczas zatrudnienia w wyżej wskazanym okresie wykonywała ona prace obciążające kończyny górne, wymagające częstych ruchów zginania i prostowania w stawach nadgarstkowych, które stwarzały ryzyko powstania stwierdzonej choroby zawodowej. Nie ulega wątpliwości, że E.R. była badana w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. (orzeczenie lekarskie z dnia [...]r., nr [...]), gdzie lekarze specjaliści orzekli o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 K.p. Następnie była badana w IMPiZŚ w S., w którym przebywała w dniach 19-22.09.2016 r. oraz 06.10.2016 r. wówczas była już po zabiegach odbarczenia lewego nerwu pośrodkowego, który wykonano w miesiącu styczniu 2016 r., oraz prawego, który wykonano w miesiącu marcu 2016 r. Tymczasem sami specjaliści IMPiZŚ przypomnieli, że z wywiadu wynika, że w 2007 r. pojawiły się u niej pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych z przewagą po stronie lewej pod postacią drętwienia, mrowienia w zakresie palców I-III, bólu okolicy nadgarstków; dolegliwości były szczególnie uciążliwe w porze nocnej i od tego czasu E.R. leczona jest pod kontrolą Poradni Neurologicznej, co zostało odnotowane w orzeczeniu WOMP z dnia 4 lipca 2016 r. Z dostępnej dokumentacji medycznej jednoznacznie wynika, że w lipcu 2007 r. wysunięto podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka lewego i skierowano ją na badanie EMG, które wykonano 10.12.2007 r. (oceniono jedynie przewodzenie we włóknach ruchowych). Badanie potwierdziło cechy początkowej fazy zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej; przewodzenie w prawym nerwie pośrodkowym było wówczas w granicach normy. Stosowane leczenie rehabilitacyjne (solux, krioterapia, laseroterapia) przynosiło przejściowo niewielką poprawę. W kwietniu 2013 r. w badaniu EMG potwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej (fala korzeniowa F z nerwu pośrodkowego lewego była prawidłowa), po stronie prawej parametry przewodzenia w zakresie nerwu pośrodkowego były prawidłowe, natomiast wykazano nieprawidłowości w zakresie fali korzeniowej F. W badaniu EMG z listopada 2015 r. stwierdzono elementy początkowej fazy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka pod postacią nieznacznego wydłużenia latencji końcowej z włókien ruchowych obu nerwów pośrodkowych L>P (fale korzeniowe w normie). Zabieg odbarczenia lewego nerwu pośrodkowego wykonano u E.R. w miesiącu styczniu 2016 r., a prawego - w miesiącu marcu 2016 r. Po zabiegach badana odczuła poprawę. W badaniu EMG wykonanym w miesiącu kwietniu 2016 r. w trakcie diagnostyki prowadzonej w WOMP stwierdzono zwolnienie szybkości przewodzenia w lewym nerwie pośrodkowym i niską amplitudę odpowiedzi mięśniowych z obydwu nerwów pośrodkowych. E.R. podaje, że w 2005 r. doznała skręcenia nadgarstka prawego (wypadek w pracy), a w 2015 r. przebyła operację żylaków kończyny dolnej lewej. Orzecznicy IMPiZŚ w S. w trakcie obserwacji klinicznej szczegółowo przeanalizowali dostępną dokumentację medyczną, a także opis czynności zawodowych, przeprowadzili konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną, wykonali szereg badań laboratoryjnych i w badaniu ortopedycznym na obydwu rękach stwierdzili blizny po zabiegach uwolnienia kanału nadgarstka, objaw Tinela obustronnie nieobecny, po lewej stronie utrzymuje się objaw Phalena. Diagnostyka radiologiczna ujawniła przewężenie szpar stawowych w stawach śródręczno-garstkowych II, a także zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne szyjnego odcinka kręgosłupa. W surowicy krwi w teście przesiewowym wykazano obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA-1 (co wymaga kontroli i pogłębienia diagnostyki) oraz niewielką hipercholesterolemię. Specjaliści IMPiZŚ w S. podnieśli, iż z karty oceny narażenia zawodowego wynika, że czynności wykonywane przez E.R. na stanowisku szwaczki w latach 2001-2007 obciążały stawy nadgarstkowe, były powtarzalne i wykazywały cechy monotypii, co może skutkować długotrwałym utrzymywaniem się podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka i sprzyjać rozwojowi neuropatii z ucisku w zakresie nerwu pośrodkowego. Wywiad oraz dokumentacja z Poradni Neurologicznej, a także badanie EMG z grudnia 2007 r. potwierdzają rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka lewego w ostatnim roku jej narażenia zawodowego. Lekarze IMPiZŚ w S. wobec powyższych ustaleń, po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej z wysokim prawdopodobieństwem przyjęli zawodową etiologię choroby pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego. Dodatkowo, organ odwoławczy dokonał uzupełnienia w postępowaniu wyjaśniającym materiału dowodowego o opinię IMPiZŚ z dnia [...]r., nr [...], w której ponownie dokonano weryfikacji orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...]r. o rozpoznaniu u E.R. choroby zawodowej oraz szeroko odniesiono się do treści przedłożonej przez skarżącą Spółkę opinii kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki [...]Uniwersytetu Medycznego w S. - prof. dr hab. n. med. A.Ż. Zdaniem Sądu brak jest podstaw do kwestionowania prawidłowości opinii kompetentnej placówki orzeczniczej drugiego stopnia uzupełnionej na wniosek organu odwoławczego, lekarze tym samym oparli się na wynikach badań ustalających związek pomiędzy wykonywaną pracą w narażeniu zawodowym, a istniejącym schorzeniem, jednocześnie wykluczających możliwość samoistnego występowania u E.R. schorzenia. Podkreślenia wymaga, że każde orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter opinii, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. Organ jest więc takim orzeczeniem związany i nie ma prawa do dokonania samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do zaprzeczenia wynikom badań lub zdiagnozowania odmiennego schorzenia. Związanie organu sanitarnego orzeczeniem kompetentnej placówki medycznej nie jest wprawdzie tożsame z bezkrytyczną akceptacją zawartych w nim informacji, jako że podlega ono ocenie, jak każdy dowód w postępowaniu. Nie oznacza to jednak możliwości kwestionowania ujętego w orzeczeniu rozpoznania w sytuacji, gdy nie budzi ono wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Istotą związania jest bowiem to, że organy administracji nie dysponując przeciwdowodami mogącymi wspomniane orzeczenie podważyć, nie mają w tym zakresie przesłanek do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia pracownika kształtuje się odmiennie niż ustalono w toku badań stanowiących podstawę tych orzeczeń (por. wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r. o sygn. akt II OSK 1078/06 i wyrok WSA w Gliwicach z dnia 26 lutego 2013r. o sygn. akt IV SA/Gl 300/12, CBOS). Skarżąca spółka nie przedstawiła w trakcie postępowania administracyjnego dowodów, które byłyby oparte na konkretnych argumentach wynikających zarówno z oceny narażenia zawodowego, jak i przeprowadzonych badań diagnostycznych. Za dowód taki nie można natomiast uznać dołączonych do odwołania danych zamieszczonych w literaturze przedmiotu, bowiem teoretyczna wiedza specjalistyczna nie służy do podważenia ustaleń faktycznych. Zdaniem Sądu w trakcie postępowania nie stwierdzono naruszenia przepisów procedury administracyjnej, w tym art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a., które miało wpływ na wynik postępowania, gdyż organy zgromadziły pełny materiał dowodowy. Wobec powyższego, wbrew twierdzeniom zawartym w skardze, nie zachodziła konieczność wystąpienia o sporządzenie dodatkowego uzasadnienia do jednostki orzeczniczej II stopnia, bądź o dodatkową konsultację ewentualnie o podjęcie innych czynności niezbędnych do uzupełnienia tego materiału. Podkreślić należy, że zgodnie z regulacją § 6 ust. 5 rozporządzenia sprawie chorób zawodowych to lekarze specjaliści uprawnieni są do występowania o uzupełnienie materiału dowodowego w sprawie, jeżeli zakres informacji zawartych w dokumentacji medycznej, badaniach lekarskich, przebiegu zatrudnienia oraz karty oceny narażenia zawodowego jest w ich ocenie niewystarczający. W niniejszym postępowaniu lekarze dysponowali materiałem dowodowym wystarczającym do wydania rozstrzygnięcia, więc nie uznali za konieczne sięganie po dodatkową dokumentację. Materiał zebrany w sprawie wskazywał w sposób zdecydowany na istnienie domniemania związku przyczynowego pomiędzy warunkami pracy w skarżącej Spółce a chorobą zawodową. W sprawie wykazano przesłankę wykonywania pracy w warunkach szkodliwych i istnienie choroby, zaś zakład pracy nie obalił wspomnianego domniemania (por. wyrok WSA w Gliwicach z dnia 9 października 2012r. sygn. akt IV SA/Gl 86/12, CBOS). Dlatego nie było konieczne w sprawie uzupełnienie materiału dowodowego w zakresie wskazanym w skardze. Jednocześnie zauważyć przyjdzie, że w postępowaniu w przedmiocie choroby zawodowej nie jest konieczne bezsporne stwierdzenie, że choroba wywołana została wyłącznie przez sposób wykonywania pracy. W niniejszej sprawie orzecznicy wskazali, że istnieje "wysokie prawdopodobieństwo" (art. 235¹ K.p.) zawodowej etiologii schorzenia. Odnosząc się do zarzutu pozazawodowej etiologii zdiagnozowanego u schorzenia podkreślić trzeba, że dyspozycja art. 235¹ K.p., co do zasady, nie wyłącza dopuszczalności rozpoznania choroby zawodowej w przypadkach, gdy obok ustalenia, że choroba mogła zostać spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, ujawniono również inne dysfunkcje organizmu badanego, predysponujące do powstania schorzenia wymienionego w wykazie chorób zawodowych. Stwierdzenie choroby zawodowej byłoby niemożliwe wyłącznie wtedy, gdy dysfunkcje te stanowiłyby wyłączną albo wysoce prawdopodobną przyczynę powstania tych chorób, a takich dowodów w sprawie brak. W przeciwieństwie do tego, organ inspekcji sanitarnej dysponował materiałem dowodowym pozwalającym na stwierdzenie z wysokim prawdopodobieństwem etiologii zawodowej schorzenia rozpoznanego u E.R., a wydająca opinię medyczną uprawniona do orzekania placówka, w sposób zdecydowany sugerowaną przez skarżącą Spółkę etiologię schorzenia wykluczyła. Należy także zauważyć, że w rozpatrywanej sprawie organ odwoławczy uzyskał opinię uzupełniającą IMPiZŚ, zatem nie można uznać, że występuje tu tożsamość stanu faktycznego ze sprawą o sygn. akt IV SA/Gl 196/15 rozstrzygniętą w tut. Sądzie w dniu 4 listopada 2015 r., również ze skargi skarżącej Spółki (CBOS). Natomiast sam materiał zgromadzony w sprawie dawał wystarczającą podstawę do przyjęcia, że E.R. w okresie zatrudnienia w skarżącej Spółce pracowała w warunkach stwarzających ryzyko powstania zespołu cieśni nadgarstka, stąd już w 2007 r. pojawiły się u niej pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych z przewagą po stronie lewej pod postacią drętwienia, mrowienia w zakresie palców I-III, bólu okolicy nadgarstków. Podsumowując należy stwierdzić, że jednostka orzecznicza rozpoznała u E.R. schorzenie spełniające określone w wykazie chorób zawodowych kryteria diagnostyczno-orzecznicze. Zdaniem Sądu postępowanie administracyjne zakończone wydaniem zaskarżonej decyzji odbyło się przy uwzględnieniu reguł wyznaczonych zarówno przepisami postępowania administracyjnego, w szczególności art. 7, art. 77 k.p.a., jak i przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Organy inspekcji sanitarnej dokonały ustaleń w oparciu o wymagane prawem dowody (dochodzenie epidemiologiczne i orzeczenia lekarskie, w tym również uzupełniające orzeczenie), a jego ocenę uzasadniły w sposób przekonywujący. Zaskarżona decyzja nie narusza zatem prawa procesowego bądź materialnego, które to mogłyby się stać przyczyną uwzględnienia skargi. W tym stanie rzeczy, działając w granicach właściwości sądu ograniczonej do badania zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzeczono, jak w sentencji.